4月28日，国家中医药管理局联合国家发改委、国家卫健委印发《关于全面加强县级中医医院建设基本实现县办中医医疗机构全覆盖的通知》，其中要求不得在医联体等各类建设过程中，变相地取消、合并中医医院。未设置中医医疗机构的县级行政区域应设置1所政府举办的县办中医医疗机构。

　　很好奇地又在网上搜索了相关新闻，发现2019年7月，国家中医药管理局会同国家卫健委也发过类似的文件，《关于在医疗联合体建设中切实加强中医药工作的通知》其中提到：要切实履行政府举办公立中医医院主体责任和投入责任，在医联体建设过程中，不得变相地取消、合并中医医院，不得改变其功能定位，不得以各种理由在事实上削弱中医医院建设。

　　感觉中医院求生意愿很强烈啊！

　　从统计数据看，中医类别的医疗机构和服务人次并没有下降，呈逐年上升趋势。

　　2019年中医类医院5232家，床位超过109万张，诊疗人次超过11亿。

　　2020年中医类医院5482家，床位接近115万张，诊疗人次超过10亿。

　　2021年中医类医院5715家，床位接近120万张，诊疗人次超过12亿。

　　那么中医院为何那么焦虑呢？这个还得从医联体、医共体开始说。

　　2011年1月28日，上海首个“区域医疗联合体”在卢湾区签约启动。

　　从2013年到2016年末，在北京市区域内，全面探索城区医联体服务模式和郊区医联体服务模式。

　　按照最初的说法就是：推进建立大医院带社区的服务模式和医疗、康复、护理有序衔接的服务体系，更好地发挥三级医院专业技术优势及带头作用，加强社区卫生机构能力建设，鼓励康复和护理机构发展，构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，促进分工协作，合理利用资源，方便群众就医，这是深化医药卫生体制改革的一项重要举措。

　　为此，2020年卫健委会同国家中医药管理局发布《医疗联合体管理办法（试行）的通知》。

　　根据《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，医联体发展出四种模式分别为：城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网。（具体内容不展开）

　　如果从以上信息看，既没有专门提及中医，但也没有明确排斥中医，因此医联体建设好像没有影响中医的发展。

　　问题出在哪里呢？

　　两个可能：

　　1、三明推广的总医院制(更紧密的医联体)

　　2、区域总额预算

　　截至2017年底，福建省三明市已组建10个县级总医院、2个市区紧密型医联体，初步建立了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。三明市的县、市两级总医院，是围绕一家区域范围内实力较强的综合医院，将其他中医院、基层医疗机构整建制划转总医院，实行人、财、物和经营的统一管理。

　　在一个区域内，综合实力较强的往往不是中医院，因此牵头总医院的一定是当地最大的综合性医院（偏西医的）。

　　而且其他很多地方搞医联体，并不那么紧密，即多数是合作，没有上下级关系，关键还不是一本账，各管各的生意。

　　三明总医院制则实现“八个统一”，即在人力资源、医疗业务、财务制度、绩效考核、资源配置、集中采购、信息化建设、医保预付等八个方面统一管理。

　　如果在市区，中医院可能还有点影响力，那么到了县域，中医院可能和县人民医院的差距就大了，三明各个县域总医院，都是当地人民医院牵头。

　　简单地说就是原来中医院的书记/院长是一把手，可以说了算。一旦成为总医院的其中一员，那么这个中医院的书记/院长还能说了算吗？

　　接下来在总医院的建设发展中，这个总医院院长更倾向于西医还是中医呢？

　　连中医院都自身难保，可想而知那些中医诊所会遭遇什么了。

　　如果行政干预导致中医院萎缩的话，那么医保局推行的区域总额预算就是致命一刀了。

　　2019年—2021年间，国家医保局先后启动了30个城市的DRG和71个城市的DIP国家试点。新支付方式实现了三大转变，即从后付制转向预付制、从核定单个机构医保基金额度转向区域预算管理、从单一支付转向复合支付方式。

　　区域总额预算最大的好处是医保不超支，然而带来的问题也是显而易见的，即区域内医疗机构之间是博弈关系。

　　结合刚才总医院制看，一个县一个总医院，一个预算总额，如果你是总医院的院长，这些钱该怎么分呢？

　　现在很多省份都在借鉴三明的总医院制度开始试点紧密型医联体，从管理上说的确可以加强上下级医院互动、技术人才的流动，甚至资源的利用率更高效。然而一旦把中医院和其他医疗机构，尤其是综合性医院放在一起的话，那么中医的优势就比较难体现出来了。这个也就是国家中医药局所担心的吧。

　　来源：诸任之谈医学人文