在DRG改革的推动下，医院受到了明显的影响，除了将入院前检查等费用向门诊转移之外，主要是有效控制成本来应对。但与检查和药品等能向门诊转移不同，耗材主要在手术中使用，难以进行费用转移，尤其在复杂手术中，成本管控的可腾挪空间相对有限。

　　虽然地方和国家的耗材集采已经在多个大品种上获得了突破，但DRG价格的制定是根据集采后的价格来制定的，医院也很难在其中获得伸缩的空间。而且，除了部分高值耗材，仍有大量耗材并未进入集采，但对部分医院来说，这类耗材如果能有议价空间，可以解决自身的成本压力。

　　因此，除了目前开展的集采之外，在DRG全面铺开之后的市场格局下，医院对耗材产生了比较明确的议价需求。为了顺应这一市场趋势，北京医保与一部分医院开展了DRG付费与带量采购联动的方案，方案确定在医院联合采购降价首年不调整DRG支付标准，并与医疗机构共享结余，次年再调整DRG支付标准。

　　根据北京医保局官网显示，首都医科大学附属北京安贞医院、北京积水潭医院、首都医科大学附属北京天坛医院、中国医学科学院阜外医院、北京大学第三医院、首都医科大学宣武医院联合发布《关于我市第一批DRG付费和带量采购政策联动采购方案征求意见的通知》（以下简称《通知》）。

　　根据《通知》，本次集采主要针对运动医学类、神经介入类、电生理类医用耗材制定了DRG付费和带量采购政策联动采购方案。此次部分医院的集采报价上限与外省市集采联动，如是未中选产品则取中选产品的价格中位值。此次集采的医疗机构填报总量不得低于2021年实际采购量的90%，医疗机构采购需求量的90%作为意向采购量。针对不同谈判分组分别制定谈判降幅，谈判降幅分为入门降幅和达标降幅两档，报价降幅达到入门降幅但小于达标降幅，获得自身采购需求量的60%，报价降幅达到达标降幅及以上获得自身采购需求量的90%。

　　从《通知》来看，此次DRG与集采的联动是一个有价值的试点。与之前集采确定耗材价格之后再确定DRG支付价格不同，由医院来作为主体推动集采的开展将发挥医院议价的能动性，不仅推动耗材价格的阶梯式降价，更重要的是可以循序调整DRG支付价格。特别是对部分会明显带来服务方亏损的DRG组别，医院的压力将大幅减轻。而且，在部分医疗服务价格调整的过程中，与DRG下的医院耗材价格调整机制的联动将明显平滑改革进程。

　　首先，从价格调整来看，现有集采模式虽然也是医院报量并由厂商报价，但集采的主导权完全在医保手里，价格的制定采取了由医保和厂商直接交易的模式，这也推动了部分地区出现医保直接支付给厂商的现象。但北京此次6家医院的模式则采取了集采的主导由医院来承担，医保根据医院谈判价格来确定第二年的耗材医保支付价。

　　事实上，这也是东亚地区医保价格调整的一个常见方式。比如，日本要求全部药耗批发经销商都需要参加价格监测，其他机构则是按照分层随机抽样参与。通过价格监测，日本政府会计算出价格偏差率（当前医保支付价格和经销商实际销售价格的偏差），价差是最核心指标之一，因为这将决定新一年医保支付价的总体降幅，其目标主要是消灭价差。日本正是通过价格监测并最终确定价差来推动医保支付价格调整，医保在其中的角色看似是间接的，但更能起到价格发现的作用。

　　日本采取的是从下游向上游传导的价格调控机制，通过将总的价格幅度下降到医院的采购价逼迫其继续向上游和中游去进行价格谈判，否则医院就没有毛利而不能从耗材上获得利润。随着价格向上游传导，最终厂商不得不下降出厂价，经销商也相应下调批发价，最终完成医保支付价格的持续阶梯式下降。

　　其次，从医院来看，耗材价格下降后，原先可能亏损或者无利润的DRG组别会产生利润或者至少不亏损。医院的压力大幅降低之后，一方面有助于DRG的持续执行和减少部分DRG分组在未来长袖上调价格的压力，另一方面，医院也有动力持续参与到与经销商和厂商的价格博弈过程。因为原先集采模式下，医院只是被动接受，现在因为价格下降后，医院在当年可产生利润，医院的积极性完全不同，有助于调动医院的参与度，提高采购量的全面落实。

　　最后，虽然医疗服务价格改革仍然在试点，但试点结束后，价格调整开展如何与DRG联动是关键。根据《关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》，医耗分离将首先从检查化验项目开始，通过降低物耗成本推动检验项目价格下降。而对于以技术劳务价值为主的项目可进行涨价，“对技术难度大、风险程度高、确有必要开展的医疗服务项目，可适当体现价格差异”。在这一原则下，复杂手术服务价格将会上涨，但如果在DRG组内的耗材价格下降，DRG的支付价格调整将会较为平缓，有助于在实际改革中的推进。

　　总体而言，DRG付费和耗材价格和带量采购联动方案的推出，有助于政策在新层面的探索。在发挥医院主动性的前提下，支付方和服务方共同推动耗材价格调整、获得耗材价格改革的收益。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth