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国家首发知识库、规则库,用于医保智能审核和监控

23年05月18日 阅读:1416 来源: 码万祺原创 IP属地:北京市

  把知识库比作肌肉,把规则库比作骨骼,医保智能审核和监控管理有血有肉,落到地方,有思想有活跃。


  医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动;鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理,规范医药服务行为。


  分析:知识库、规则库是一体两面。医保拿来使用,医疗医药拿来关注。1.0版本是开始,不断有互动、迭代。


  在维护医保基金安全、防止药品不合理使用的基础上,逐步减少不必要的支付限定,将用药选择权、决策权还给临床医生,方便临床施治、维护用药公平。


  分析:“两库”建设,形成一个网格判断,可供平稳着陆使用。着陆到“两库”基盘以后,临床医生走出来,可以相对自由活动。医保部门将一些管理现实、管理路径、管理目标嵌入进来。


  赋予各地医保部门充分的自主权限,在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识,自主设定参数、指标、阈值、应用场景等。


  分析:打个比方,各地医保部门都要参加游戏,遵守大致类似的游戏规则,被发给游戏工具。同时参与开发游戏工具,结合待遇设计和支付管理,沉淀并发挥监管经验。


  79条规则中,违反政策限定类规则运行结果是“明确违规”,实现对违法违规行为的自动拦截;违反合理使用类规则,运行结果多是“可疑”,需要充分听取医药机构申诉意见后确定是否支付。


  分析:自动拦截以及可疑情形,都是人工智能应用。强化管理标准不打折扣地全面落地,强化异常事件、数据被规范措施处置。有助于发现问题,解决问题;有助于发现问题逃逸,进一步解决问题。


  参保人看病就医需经过身份识别,严格执行实名就医购药制度,确保人证相符,但身份识别过程对参保人来说是“无感”的,也不会对正常看病就医行为产生影响。


  分析:对医药产业、医疗机构来说,“两库运行”越是无感,就越有感。人工智能运行,必然使人紧张,精神抖擞。“两库”是看得见的框架、内容,还有不让看见的、但已被记录的。数据、数字的严格严肃,形成震慑。


  感谢徐敬敏老师对本文的启发。


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简介
工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
职业亮点
国家医保研究院原副研究员
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