把知识库比作肌肉，把规则库比作骨骼，医保智能审核和监控管理有血有肉，落到地方，有思想有活跃。

　　医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动；鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。

　　分析：知识库、规则库是一体两面。医保拿来使用，医疗医药拿来关注。1.0版本是开始，不断有互动、迭代。

　　在维护医保基金安全、防止药品不合理使用的基础上，逐步减少不必要的支付限定，将用药选择权、决策权还给临床医生，方便临床施治、维护用药公平。

　　分析：“两库”建设，形成一个网格判断，可供平稳着陆使用。着陆到“两库”基盘以后，临床医生走出来，可以相对自由活动。医保部门将一些管理现实、管理路径、管理目标嵌入进来。

　　赋予各地医保部门充分的自主权限，在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识，自主设定参数、指标、阈值、应用场景等。

　　分析：打个比方，各地医保部门都要参加游戏，遵守大致类似的游戏规则，被发给游戏工具。同时参与开发游戏工具，结合待遇设计和支付管理，沉淀并发挥监管经验。

　　79条规则中，违反政策限定类规则运行结果是“明确违规”，实现对违法违规行为的自动拦截；违反合理使用类规则，运行结果多是“可疑”，需要充分听取医药机构申诉意见后确定是否支付。

　　分析：自动拦截以及可疑情形，都是人工智能应用。强化管理标准不打折扣地全面落地，强化异常事件、数据被规范措施处置。有助于发现问题，解决问题；有助于发现问题逃逸，进一步解决问题。

　　参保人看病就医需经过身份识别，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符，但身份识别过程对参保人来说是“无感”的，也不会对正常看病就医行为产生影响。

　　分析：对医药产业、医疗机构来说，“两库运行”越是无感，就越有感。人工智能运行，必然使人紧张，精神抖擞。“两库”是看得见的框架、内容，还有不让看见的、但已被记录的。数据、数字的严格严肃，形成震慑。

　　感谢徐敬敏老师对本文的启发。