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医保智能审查和监控“两库”,开启“基建狂魔”“狂飙”

23年05月18日 阅读:6705 来源: 码万祺原创 IP属地:北京市

  2023年5月15日,国家医保局发布《关于医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)的公告》。


  笔者感触:


  第一,“两库”是主要用来测量医保待遇、支付、监管、医药等相关领域的违法违规。有没有“两库”、各地上不上“两库”,面貌是很不同的。举例说明:东编辑一个文件,西生成一个文件,放在桌面到处都是,但只要用“查看-详细信息”一罗列,用文件修改时间一排序,一目了然。“小心明天拉清单”说的就是这个意思。


  第二,“两库”在很多方面促进医保工作能够做实做细,不走回头路和弯路、岔头路。原来医保部门强调对象要整改的一些问题,常常是暗里着迷,不声张。现在是把刚性墙、柔性网组成一个星系,请相关对象主动或被动避让。这样织密的一张网,很有想象力。不仅可以做审查和监控,完全有能力做具体的真实世界的项目管理。


  第三,“两库”面对的是数据资产,并且是在正确时间、最大可发挥效力的数据资产。形象点说,是活着的数据资产。现在是拿一点点起始的规则、知识来干预、引导,未来在横向空间、纵向时间里将拓补、巩固。辩证一下过程、结果的关系。“两库”重在介入过程,也干系到结果。从结果总结归纳,再介入到新过程,很循环。


  第四,“两库”运行、联网之下,欺诈骗保太难了。从患者端看,参保、待遇享受数据都在医保,谁是重点关注对象?从服务端看,有了“两库”,按人头付费、DRG,都接近于DIP,有数智化的会计记账基础设施了。由数据资产,下一步可能可以打标签。哪怕人工地做一些算力、算法上的探索,本地中长期医保精算就有希望。


  第五,“两库”是一只只穿云箭,直接穿透到具体医疗服务行为,联系到具体药品价格监测等,可以说是满街探照灯。可以便利地发现绩效、行为、过程、结果。无论医保方面、医疗方面,可以充分、精准地交流经验,总结做法。这为高质量发展提供了现实压力以及丰富动机。大胆预测一下,医保领域重大课题更多有相关身影。


  第六,“两库”在道法术器层面里,更多是走术器、制造业、基建狂魔的逻辑。为高质量发展打下一个最强集成地基。工具意义不止于支付、监管,创造性地加持所有支付方式、更多医疗服务行为。假如对“两库”运行结果打分,谁得分高,可能是商保去找好大夫好医疗机构的一个重要线索。且对医保商保医疗做抗辩提供谈参。


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简介
工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
职业亮点
国家医保研究院原副研究员