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开启药价调查 美国药价透明化再进一步

23年05月25日 阅读:3719 来源: 村夫日记原创 IP属地:上海市

  近日,美国医保管理机构CMS发布了一份Medicaid药价透明化征求意见稿,在该意见稿中,CMS建议对Medicaid覆盖的高价药进行药价调查并要求PBM披露其实际支付的药价和返点(Rebate)。


  这份意见稿属于Drug Misclassification Notice of Proposed Rule Making (NPRM)的一部分,核心是展开Medicaid药价认证调查(Medicaid Drug Price Verification Survey),该调查主要面向高价药,包含如下几个步骤:


  1、确定高价药目录,初步筛选出160个药品或200个药品代码。高价药的确定包括:


  单次赔付中花费最高的药品,即单次赔付中排名前5%(>3.5万美元/次)


  Medicaid花费最高的药品,即单品支出大于Medicaid年度总支出的0.5%,扣除联邦Medicaid药物返还(约8000万美元/药品)


  单一来源门诊药品中最高年涨幅的药品


  最高首发价格的药品,在每次赔付中排名前5%的药品或年底治疗中价格超过50万美元


  2、CMS将名单缩小到3-10个药品代码,主要排除以下两种药品


  参与CMS定价计划或与CMS直接进行药价谈判的药品


  与至少50%的州谈判药价返还,特别是与联邦药价返还结合时,单品的总返还金额大于所有药品的平均返还金额


  3、如果经过上述步骤仍有超过10个药品留在名单上,CMS将根据各州特别列出的药品和步骤1的最高价格药品来确定最后名单。


  一旦3-10个药品目录被确定,CMS将向药企发放调研表格,在收到调研反馈并审核之后,CMS将药价直接公布在Medicaid网站上。


  该意见稿对PBM的要求各个州的Medicaid在与PBM签订合同时,将药价和药品调剂的成本及其他费用全部分开来,以此来明确药价和医疗赔付率(MLR)的真实水平。


  药价调查是所有医保国家都在使用的药价制定工具,主要是明确在各个渠道的药价水平,为制定医保支付价做参考。比如,通过药价监测,日本政府会计算出药价偏差率(当前医保支付药价和经销商实际销售药价的偏差)、仿制药数量比例、替代仿制药的适当医疗费用效果、成交量和总体药价基数比例等指标,作为新一年药价调整的主要参考。其中药价差是最核心指标之一,因为这将决定新一年药价的总体降幅,其目标主要是消灭药价差。


  不过,美国此次的药价调查不是面向所有药品,而是只面向Medicaid的高价药,目标是获得高价药从出厂价到保险报销价格,从而为Medicaid的药价谈判做准备。


  如果结合Inflation Reduction Act (IRA)中允许Medicare与药企进行药价谈判来看,收集药价信息也将成为美国政府未来药价谈判的主要工具。比如,虽然第一批药价谈判将在2024年举行,但CMS在2023年就开始了收集信息,截至5月底之前,CMS将进行第二和第三轮数据和公开意见收集,收集将影响maximum fair price(最高公平价格)的数据依据,以及收集谈判中和定价有关的因素信息,将给出60天的公开意见反馈期。


  Medicare药价谈判的部分时间线如下:


  2023年10月2日:被选中进行第一批价格谈判的10个药品,向CMS递交与制定最高公平价格有关的数据的最后期限


  2024年2月1日:CMS向第一批谈判药品发出最高公平价格


  2024年3月2日:第一批谈判药品接受CMS的最高公平价格,或者提出其他价格,并进行谈判


  2024年8月1日:谈判结束


  随着Medicare和Medicaid都将开启药价调查,美国药价的黑箱时代一去不复返,这不仅对药企产生影响,也对PBM将带来巨大的冲击,医保对高价药的压力将逐步显现。


  来源:村夫日记LatitudeHealth


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