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​探讨:医院医保基金使用“院内源头梳理”方案

23年05月31日 阅读:10027 来源: 齐厄转载 IP属地:福建省

  根据《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《医疗保障基金监督管理条例》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》等法律法规,可以参照医保部门“飞行检查”模式内容,分病案审核、费用审核、现场检查、数据筛查等环节,对医院诊疗、收费、支付等内容开展自我梳理。


  一、梳理部门


  医院可以由医务、医保、物价、护理、信息、财务、药学、设备、检验等部门组成“源头梳理”工作小组进行


  二、梳理内容


  参照医保部门“飞行检查”模式内容,按照病案审核、费用审核、现场检查、数据筛查等环节进行,结合卫健、价格、医保相关政策,对医院的诊疗、收费、支付等内容开展梳理,主要有以下几方面:


  (一)病案审核


  随机抽取各科出院病案每专业2份,就合理诊疗情况进行审核,审核内容包括:


  1.是否存在无指征、降低指征住院情况;


  2.合理检查情况:过度检查、重复检查、检查缺失;


  3.合理治疗情况:治疗过度、治疗不足、治疗不当;


  4.合理用药情况:药品使用适应症、抗菌药物、辅助用药;


  5.是否存在分解住院情况;


  6.其他违反卫生行政管理部门要求的情形。


  审核结束后,列出需要现场核实、梳理内容清单。


  (二)费用审核


  随机抽取各科出院患者费用清单每专业2份 (随同病案),梳理人员结合病案对费用清单项目逐条审核,审核内容包括:


  1.重复收费:重复收取项目费用;


  2.分解收费:将诊疗项目实施过程分解成多个环节逐个收费,或将诊疗项目内涵中已包含的内容,单独计费;


  3.超标准收费:超过规定的价格标准、数量标准进行收费;


  4.串换收费:不执行原药品、诊疗项目、医用耗材、器械或医疗服务设施的收费名称及价格标准,或无收费标准的项目,其串换为项目内价格标准进行收费;


  5.虚假收费:无医嘱、无治疗、无护理等记录,进行收费;


  6.自定项目收费(公立):无收费标准的项目,自定项目并收费;


  7.扩大范围收费:指超出价格手册项目使用范围的,并进行收费的;


  8.超量收费:收费数量大于实际使用数量;


  9.违反药品、耗材“零加成”政策;


  10.其他违反医疗价格收费政策的情形。


  审核结束后,列出需要现场核实、梳理内容清单;列出可以进行大数据筛查的项目,并制定筛查规则。


  (三)现场检查


  梳理小组进入各科室,结合病案审核、费用审核发现的异常清单开展现场核实,核实内容包括:


  1.医院的医保日常管理制度建设情况;


  2.药品、耗材、试剂“进、销、存”情况;


  3.药物临床试验项目开展、收费、支付管理情况;


  4.临床研究项目开展、收费、支付管理情况;


  5.有无挂床住院、诱导住院、人证不符等情况;


  6.大型医疗设备配置与使用管理情况;


  7.医疗设备使用及收费情况;


  8.是否存在违规执业情况;


  9.是否存在私自联网结算情况;


  10.其他违规情况;


  (四)数据筛查


  信息科配合,通过数据分析统计方式,结合病案审核、费用审核、现场梳理情况,制定筛查规则,对医院结算数据进行筛查,并统计出筛查结果。筛查内容包括:


  1.疑似无指征住院、体检住院、虚假住院等情况;


  2.违规收取目录外耗材;


  3.分解住院;


  4.重复挂号、重复治疗、无指征检查、无指征用药、无指征治疗等情形;


  5.重复收费、分解收费、串换收费、虚假收费、自定项目收费、扩大范围收费、超量收费等违反收费政策的情形;


  6.超医保支付限定、超医保支付范围、未按规定比例支付等违反支付政策的情形;


  7.其他违反医保政策、定点协议管理的情形。


  (五)专家评审


  工作小组对现场梳理暂不能定性的存疑病案或者复杂病案,提交医务部门组织专家进行共同评审。包括:


  1.新技术新项目使用的合理性;


  2.疑难病案、复杂病案违规情况的判定;


  3.治疗方案的选择、替代的判定;


  4.高值耗材、植入物使用的合理性;


  5.其他需要进行专家评审的项目。


  三、注意事项


  1.医保基金使用“源头梳理”需要院内多部门协同参与;


  2.为了保证梳理效果,需要依托信息部门借助大数据手段;


  3.各级医保部门发布的“负面清单”要优先梳理;


  4.必要时可邀请专业人员协助开展。


  声明:以上仅为个人学习心得,不属于政策解读,具体以各部门相关政策为准。


  作者及来源:医保笔记


本文由(齐厄)转载自:网址https://mp.weixin.qq.com/s/LfhZeNnAYIY8cp2TEhyR2Q
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简介
齐厄,投身医疗行业20年,对医院管理有着独特的心得体会,目前在某民营医院担任总经理职务。座右铭:人生的道路不会一帆风顺,事业的征途也充满崎岖艰险,只有奋斗,只有拼搏,才会达到成功的彼岸。