壹

　　借用人力资源沟通三明治策略，在给医保管理模式提建议前，最好先讲一下其成绩。如果对此已经非常了解，可直接跳过壹的内容。

　　近20多年来，我国的医疗保险事业取得了举世瞩目的成绩：医保参保率从2000年到15%增加到了95%以上！

　　医保基金在总盘子随之水涨船高的同时，也出现了穿底的风险，因为尽管医保基金收入逐年增加，但医保支出的增加速度超过了医保基金收入的增长速度。2014年，华中科技大学和人民出版社甚至共同发布报告称到2024年，“医保基金将面临结余亏空7353亿的严重赤字。”

　　医保基金支出的大幅增加，除了大家健康意识提升后就诊需求增加的原因，还有一个重要原因是：医保基金被一些不规范医疗机构视为肥肉而套用、骗取了。

　　2018年5月，国家医保局正式成立。当初对医保局的定位是：既不是行政机构，也不是经办机构，而是体现服务型政府执行力的权威机构。

　　成立之后，各地对于套保骗保的打击力度显著加大，作为老百姓救命钱的医保基金使用也更加严格规范，套保骗保的违法行径得到了有效遏制。

　　此外，医保局还从源头上开始进行成本控制，药品集采、耗材集采，类似心脏支架从1万多元被集采至千元以下的灵魂砍价也屡屡被新闻报道，并赢得掌声一片！图片

　　在医保局的多重控费措施下，除了2019年居民医保年度结余锐减的一过性紧张，医保基金总体上平安度过穿底风险，2022年累计结余4.25万亿，几乎是2018年2.29万亿元结余的两倍！

　　贰

　　医保局除了加大打击违法骗保力度、开展药品耗材集采，还快速推进了医保支付方式改革。

　　2019年5月，即医保局成立1年后，医保局、财政部、卫生健康委、中医药局联合发出《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，宣告DRG付费的启动。

　　2020年11月20日，《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》在医保局官网正式发布。该文件的出台，为试点城市提供了技术指导，DIP试点工作也自然强势推进了起来。

　　很多看了几十年病的医生都晕了起来：什么是DRG还没整明白，DIP付费又开始了。一时间，医疗行业内交流的重点，纷纷从医疗技术，转向了权重、费率、CMI、消耗指数、疾病编码等陌生名词的讨论。

　　辩证哲学告诉我们：任何事物都有双面性，DRG/DIP医保付费改革也是如此。一方面，通过规范规范收费，减少了医疗乱象，将那些以骗保为发财之道的不良医院驱除出了医疗市场。另一方面，医生们被改晕了头，大把大把的时间从原有的诊疗转向了数字计算，很多医生苦笑自己“被逼成为精算师”。但数学不是医学，过分关注算账，必然会引发一系列新问题。

　　不少医生反映：按DRG的付费模式，更应该得到医疗救治的多重疾病患者他们不敢收了，因为写不好病历，医保就扣费，医院损失自然会罚当事医生。

　　还有患者反映：病还没好呢，就被赶出院了，医生咋这么不负责呢？医生更觉得冤：患者再住下去，自己就要被罚款了。

　　叁

　　前2天有个新闻刷新了大家的认知：恒大累计负债2.4万亿！这个窟窿真的很大，因为天津、黑龙江、海南等共有11个省份2022年的GDP总额都低于2.4万亿。

　　很多人都在困惑，注册资金并不多的恒大，凭什么贷款万亿？

　　其实用坊间的一个说法倒很好理解：欠钱的，都是大爷！

　　当大爷的感觉自然是很好的，毕竟谁都不愿意品尝当孙子的憋屈。比如银行，明明多是用的储户们的钱，却颇有“大爷派头”：储户取钱时银行给少了，离柜概不负责；储户万一取多了，呵呵，呵呵，你懂的。

　　看来，不仅是欠钱的，管钱的，也容易管出那个感觉。

　　医保基金，取之于民，用之于民，医保局只是代为监管使用。但有些地方的医保局，却似乎超出了监管医保基金的本职。

　　例如，这是山东一名乡镇医院工作者拍摄的几个疾病的DIP付费计算，他特别写道：“去年的时候，DIP分值一分还能值9元，看一个支气管炎的住院病人，能180分左右。就是能报销1620元，今年分值变成了6元，也就是同样一个疾病，今年就只能报销1080元。”

　　他还算了细账：按6元的分值单价，以他们医院的业务量，一个月的毛收入才13万（而其中仅药品成本就非常高），但不包括水电费的月支出起码16万，医院根本无法生存。

　　如果乡镇医院纷纷亏损倒闭，与优化分级诊疗、医疗资源下沉的医改目标如何协同？更值得注意的是，DIP分值单价从9元降到6元，仅是当地医保局的一纸强行规定。

　　而一位湖北的实名认证高级职称医生，则在网络上反馈另外一种不可思议的DIP定价：

　　医疗界都知道，以往医院是同病同治，不分职工医保还是居民医保，医院收费一样，患者报销后自付不一样，但不影响医院的收入。现在这样的同病不同费，让本该患者自费承担的费用强行改为医院承担，让各家医院如何适从？

　　同样是湖北的一位认证专家，则直接喊出：医保局的职责应统一归卫生部管。

　　我看了这篇帖子，800多留言中大部分都是对医保管理现状的各种吐槽，仅截取其中数条示意一下：

　　肆

　　虽然上述湖北专家所说的卫生部早已改名卫健委，但这个倡议却是值得思考的，毕竟改革不是一成不变，而应持续优化，或者说要借鉴PDCA的思路。

　　对于医保主管部门与卫生主管部门的关系，我们不妨看看国际上很多国家的做法。免费ChatGPT工具应用下，这些信息得来也比较快速。

　　美国医疗保险计划（Medicare）和医疗补助计划（Medicaid）由美国卫生与公众服务部（Department of Health and Human Services）管理。

　　加拿大医疗保险计划（Medicare）由加拿大卫生部（Health Canada）管理。

　　英国国民保健署（National Health Service）由英国卫生和社会保障部（Department of Health and Social Care）管理。

　　澳大利亚医疗保险局（Medicare）由澳大利亚卫生部（Department of Health）管理。

　　法国社会保险基金（Sécurité Sociale）由法国卫生和社会保障部（Ministère des Solidarités et de la Santé）管理。

　　德国社会保险局（GKV-Spitzenverband）由德国卫生部（Bundesministerium für Gesundheit）管理。

　　俄罗斯的医保局是由俄罗斯医疗保险基金（Russian Health Insurance Fund）管理，属于俄罗斯卫生部的下属机构。

　　印度的医保局是由印度医疗保险发展局（Insurance Regulatory and Development Authority of India）管理，属于印度保健部的下属机构。

　　日本的医疗保险制度由日本厚生劳动省（Ministry of Health, Labour and Welfare）负责管理。但我们都知道，日本的厚生劳动省，类似于美国的HHS和中国的国家卫健委。

　　可以看出，这些我们耳熟能详的国家，医保部门基本都隶属于卫生主管部门。

这是美国医保局官网截图，明确说明隶属于美国HHS

　　ChatGPT不仅快速列举的相关国家部门关系现状，还给出了如果医保局与卫生部关系平行可能存在的问题分析：

　　1. 缺乏协调：医保局与卫生部关系平行可能导致卫生政策和医疗保险制度之间缺乏协调和一致性。卫生部门和医保局各自独立运作，可能导致政策冲突、资源浪费和服务不连贯等问题。

　　2. 分散管理：平行关系可能导致医保局与卫生部门的管理分散，难以实现资源整合和统一规划。医保局和卫生部门各自管理和分配资源，可能导致资源分配不均、效率低下和重复投入等问题。

　　3. 难以实现政策目标：平行关系可能导致卫生政策和医疗保险制度之间目标不一致，难以实现政策目标的有效落实。缺乏协同合作和统一管理，可能导致政策执行困难，影响医疗保障的实现效果。

　　综上所述，将医保局隶属于卫生部有助于统一管理、整合资源和协同发展，提高医疗保障的效率和质量。

　　而从国内众多医生网络吐槽当地医保管理现状也可以看出：关系平行之后，医疗与医保的不协调、效率低、多赢目标未落实等情况已经出现。

　　仲道君始终认为：医改之路虽然不可能一路平坦轻松实现医改终极目标，但医患关系和谐、医患双方利益均得到维护应是医改始终不变的主题。

　　医保局成立之后，打击骗保、集中采购、规范支付等显著成绩不容质疑，但多地医保局不顾医方利益的调价、超本职的诊疗行为干预、区别对待的医保限额等情况出现，与其平行于卫生主管部门应有着必然关系。

　　天之道，其犹张弓与！高者抑之，下者举之。借鉴国际多数国家医保与医疗的管理关系模式，将平行改为隶属，或许更符合医患和谐平衡之道及医保、医院、患者多方共赢的医保改革目标。

　　来源：医管仲道