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飞行检查医院哪些弱点

23年08月26日 阅读:9032 来源: 诸任之原创 IP属地:上海市

  新一轮医保飞行检查已经开启。国家医保局主要查哪些问题,或医疗机构往往在哪些方面存在弱点,今天聊聊这个事。


  6月13日,国家医保局发布了2022年度医保基金飞行检查情况公告。


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  国家飞检组坚持问题导向,抽查了48家定点医疗机构,包括三级公立医院40家、三级民营医院3家、二级以下民营医疗机构5家,检查发现具体问题如下:


  一是重复收费、超标准收费、分解项目收费,48家医疗机构存在此类问题。


  二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,46家医疗机构存在此类问题。


  三是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算,43家医疗机构存在此类问题。


  四是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药,39家医疗机构存在此类问题。


  此外,部分医疗机构存在分解住院,药品、医用耗材进销存不符,未严格执行国家组织药品耗材集中带量采购政策,按DRG付费模式下高靠病组、低标准入院等其他违法违规问题;一些医疗机构存在虚构医药服务项目问题。


  如果再看国家医疗保障局曝光台2023年第一期和第四期曝光典型案件(第二期和第三期为药房违规)。违规医院的问题和飞行检查公告的问题类似。


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  名词解释:


  重复收费:医疗服务提供方对某一诊疗服务项目反复多次收费的行为。


  譬如:开展重症监护或特级护理时,另行收取各专项护理费。


  超标准收费:医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省(自治区、直辖市)、市相关部门规定的价格标准。


  譬如:超住院时长收取“氧气吸入”费用,且每日收取“氧气吸入”费用超65元封顶线。


  分解项目收费:医疗服务提供方将一个项目按照多项目收费标准进行收费的行为。


  譬如:将同一肢体的一个气压治疗过程分解为多个部位收费。


  串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施:指不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准,将医疗保障基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销,或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。


  譬如:开展药物基因检测时,串换为病理检查项目“印迹杂交技术”“原位杂交技术”等收费。


  将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算,包括:


  1、药品超医保支付限定


  譬如:注射用头孢硫脒限有明确药敏试验证据或重症感染的患者,超医保支付使用医保基金报销。


  2、诊疗项目超范围收费


  譬如:无气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病,收取“特殊疾病护理”。


  违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药


  譬如:非康复类住院患者,收取康复评定费用,如收取“日常生活能力评定”费用。


  根据以上案例和信息,给医疗机构以下建议:


  1、诊断、治疗、收费要做到一对一对应


  2、病史记录不要漏写,即所有收费项目都应该有病史记录原因


  3、收费系统升级,减少人为重复登记


  4、医保检查前,科室间交叉审计,并交流经验


  5、根据临床路径,事先编制收费项目和标准,临床参考执行


  6、根据内外部检查结果,设定奖惩措施


  7、针对远高于或低于DRG/DIP支付标准的出院患者费用,往往是检查主要对象


  不被医保罚钱,那是不可能的!


  不过,少罚点对于医疗机构来说就是赚了!


  之前,我还写过“接受医保检查的注意事项”一文,可参考。


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简介
97年上海交通大学医学院临床医学本科,2009年上海财经大学-美国韦伯斯特大学工商管理硕士,国家二级心理咨询师,美国安迪曼咨询公司认证讲师,曾在多家媒体刊登医学人文方面的文章。曾为包括北京协和医院在内的全国200多家医院进行培训。
职业亮点
医生、管理、培训共近20年的经历,曾为全国200多家三级医院培训