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自负盈亏是公立医院腐败根源

23年08月28日 阅读:7198 来源: 魏子柠原创

  今年7月以来,在全国医药领域刮起了一场全链条全领域全覆盖、前所未有的反腐风暴,直指药品、医疗设备、医疗器械和医疗领域的各种腐败现象,主要是重点领域、关键岗位、关键少数。“医疗+药品+腐败”这三个敏感度极高的词语叠加到一起,再加上“不良媒体”炒作,刺激着人们的神经,引起了全国民众和媒体极大关注,一时间医药领域和医疗领域人人自危。


  不仅是医药领域的腐败现象,各个领域的腐败现象均为社会深恶痛绝。但医疗领域的腐败更为社会所关注,因为医疗是每一个人从生到死都离不开的地方,涉及到大家的健康、生命和经济利益。并且在医院绝大多数人都是在被动“消费”,虽然也有“征得患者同意”的环节,但绝大多数患者最后“不得不同意”,因为患者几乎完全不清楚这其中的奥秘,医患双方存在着严重的信息不对称,说到底就是诊疗最后是“患者的健康和花费”由“医生作主”。


  今天主要谈的是医疗领域的腐败问题,也就是医疗领域为什么会出现如此多的、如此严重的腐败现象?笔者认为,医疗领域腐败问题的根源是公立医院的自筹自支、自负盈亏。


  1978年以前,我国公立医院的经费均由各级政府财政保障,那个年代没有民营医院,公立医院可以说是“不愁吃、不愁穿”,医务人员一心一意为群众健康服务,不存在今天的过度检查、过度用药、过度治疗、开贵药、分解收费等乱象,尽量降低医疗成本,医疗资源的浪费现象很少,医生不用创收,医患关系和谐,医生医院倍受群众信任,在群众眼里是真正的“白衣天使”。但当时医疗系统也存在的一些问题,诸如医务人员吃的是“大锅饭”,工资是平均主义,工作效率比较低,人员积极性不够高等。


  1979年元旦前,国家提出:“卫生部门也要按经济规律办事。”同年,国家卫生部等三部委印发《关于加强医院经济管理试点工作的通知》,开始尝试对医院实行“定额补助、经济核算、考核奖惩”。 “卫生部门也要按经济规律办事”的指导思想,是今天医疗领域和医院创收的溯源,也是医疗领域腐败的源头。1980年 批转卫生部《关于允许个体医生开业行医问题的请示报告》,社会办医自此开始。


  1992年,国家卫生部要求医院在“以工助医、以副补主”等方面取得成绩,同时提出,卫生事业要为人民群众提供多层次的医疗卫生服务。自此,由于国家政策的鼓励,医院医生为了生存发展,创收热情高涨,同时政府财政投入比例逐步降低,直到今天有的公立医院财政投入不到5%。除普通病房外,公立医院还开设了“特需”病房,今天的公立医院仍然存在。院科两级实行以经济收入为导向的绩效考核,医院给科室下达创收指标等,群众看病就医负担越来越重,卫生经济总费用4年左右翻一番。自此,中国进入了“医疗市场化”的赛道。


  上个世纪九十年代、本世纪前二十年,公立医院院长们在一起谈论最多的就是:哪个医院又建了新楼,门诊病人和收住院病人增加了多少,收入有几个亿,床位有多少等医院的经济指标,而居民健康水平如何却少有人去关注。所以医院的楼越盖越高,床位越来越多,“病人”也越来越多,患者的就医负担也越来越重,公立医院发展严重失控,甚至出现万张床位的“宇宙”最大医院,群众看病越来越难。直到今天,我们的公立医院的规模还在扩张,从国家层面还在提高各级医院的床位规模数量。


  也正是在此间,公立医院由改革开放前的公益一类事业单位改为了公益二类事业单位。所谓公益二类事业单位,是指面向全社会提供涉及人民群众普遍需求和经济社会发展需要的公益服务,政府予以支持(目前政策文件是要求财政保障公立医院的六项开支,但相当一部分地方落实不到位),可部分实现由市场配置资源,在确保实现公益目标的前提下,可依法开展相关的经营活动,依法取得的经营性收入主要用于公益事业发展。其核心就是让公立医院自筹自支、自负盈亏,去搞创收。


  国家卫生部2005年1月公布的调查数据显示:我国目前有近一半的人有病不就医,近三成病人应住院而不住院;近8年来,我国人均门诊费和住院费每年分别增长大约13%和11%,大大高于人均收入增长幅度;卫生费用构成中,60%为居民自费,25%靠集体负担,政府投入只有15%。“看不了病、看不好病、看不起病”仍然是当前的突出问题。2005年“哈尔滨天价医疗案”震惊全国,不得不思考医改的方向问题。2006年,国务院发展研究中心表示:此轮医改不成功。


  2009年3月,新一轮医改明确提出要坚持医改的“公益性”方向。医疗卫生的公益性是需要各级财政来保障的,因为公立医院只是政府履行公益性的载体、而非主体。但是,时至今日,出台的一系列医改政策文件,都没有从根本上解决公立医院的财政保障问题。即使如此,各级政府还要求公立医院必须落实公益性,同时医院自身还要保障基础设施建设、医疗设备购买、人员开支、正常运转等一系列的费用,甚至连政策中明确要求的财政应该给予的“六项”费用都不能保障,医院落实“按照卫生经济规律办事”也就成为自然了,导致开单提成、手术提成、检查检验提成、过度检查、过度用药、过度治疗、小病大治、甚至制造病人、骗取医保资金等一系列违规违纪违法犯罪问题的产生,其责任也不能全怪医院,应该说政策是主要原因。


  公立医院虽然名义上是公益性事业单位,但“卫生部门也要按经济规律办事”、“自筹自支、自负盈亏”,已经把公立医院变成了实际上的市场经营主体,让其自主配置资源,由此导致上面一系列问题的产生,也就找到了问题的根源了。


  所以,当前要想从根本上治理公立医院的腐败问题,首先各级政府明确区域内的公立医院的数量、规模,其次是恢复公立医院的“公立”保障机制,各级政府履行财政保障责任,第三是从国家层面加强公立医院保障的立法,确保为人民群众提供安全、有效、可及的医疗服务,第四是加大监督管理力度和相关法律法规的执行,加强对医务人员医疗行为的监管,让医务人员和医院不能腐、不敢腐的机制。第五是加强职业道德教育,提高医务人员待遇,建立医院人员不想腐、不用腐的环境。同时,也可起到平衡社会力量办医的作用。


  医疗、教育、军队应该是绝对禁止商业化的三个领域。但进入20世纪80年代以后,逐渐出现了军队经商、教育产业化、医疗市场化等严重问题,导致了一系列的社会问题的滋生,包括医疗领域的腐败现象。1998年国家提出取消军队经商,到党的十八大之后彻底不允许军队“与民争利”,再到实行九年制义务教育,以及近年来取消社会上的教育培训机构,基本搬掉了压在人民头上的“教育”这座大山。虽然2009年提出了医改公益性方向,但并未从根本上解决医疗市场化的问题。所以,要想真正解决医药领域的腐败问题,各级财政保障必须承担起政府的公益性责任,保障公立医院运行运转,“公益性”才能真正落到实处。


  在此方面,国内国际都有成功的经验。我国三明医改在这方面已经有成功的经验做法。自2012年三明开始医改,财政投入逐年增加并真正落实到位,基础设施建设、大型医疗设备等均由财政保障,医务人员收入逐年增加,与药品、耗材、检查检验等完全脱钩,11年间因腐败问题出事的人是个位数。


  目前世界上除美国等少数国外实行的是医疗市场化问题,绝大多数国家政府的财政保障公立医院的运行的,而绝非让公立医院推向市场,自筹自支、自负盈亏。即使在医疗市场化最严重的美国,目前也是有保障机制的。


  在我国香港地区,上世纪六七十年代,医药领域的腐败问题也是非常严重、乱象丛生。后来逐年加大财政投入,实行药品集中带量采购,目前财政对公立医院的投入达到92%,解决香港地区90%以上的患者就医,个人负担仅3%,医药领域的腐败问题得到了较好治理。


  来源:医改界


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魏子柠
简介
魏子柠,著名医改专家、独立学者、凤凰卫视特约佳宾,中国医改哲学思考第一人,北京大学医学部医院管理EMBA,准确预测了我国新冠肺炎疫情2020年2月的向下拐点。曾长期在国务院医改办、国家卫生部、国家卫生健康委从事医改工作,曾担任省市卫生行政部门医改办负责人。有在国家、省、市、县、乡、村六级工作经历,曾在12个县级及以上单位、32个岗位工作。从事医改工作近20年。
担任多...
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职业亮点
在国务院医改办工作多年,出版7本著作读物,发表文章2000多篇。