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DRG/DIP的前世今生

23年09月07日 阅读:30925 来源: 于海博原创

  DRG/DIP来了,依赖医保生存的经营战略已经失效,民营医院未来发展将何去何从?


  DRG是一种病例组合分类方案,根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。


  医保局依据患者所患病种、疾病的严重程度、治疗方式和资源消耗程度等因素,将参保病患归入相应病组,并据此确定医保所支付给医院的费用。


  DIP,指区域点数法总额预算和按病种分值付费,是用一个模糊数学的办法来解决医保支付的问题,包括了按病种付费和总额预算管理。


  01、DRG在国内的发展路径


  疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRG),是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案,即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。


  20世纪70年代,DRG由耶鲁大学Mill 等人从1967年开始,经过近10年的研究,于1976年完成并首次提出,后经过至少四次重要迭代,主要应用于短期住院医疗服务绩效评价及医保付费管理,在德国、法国等世界上很多国家广泛应用。


  2014年,北京市医疗机构住院服务的绩效评价中,引入“DRG”的分组方法。


  2019年6月5日,按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单发布,确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。同年10月,国家医保局印发通知,发布疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案,DRG付费国家试点迈出关键性一步。分组方案明确,国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)是开展DRG付费工作的统一标准。包括26个主要诊断大类(MDC),376个核心DRG(ADRG),其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。


  2021年3月,据国家医保局消息,北京、天津等开展DRG付费国家试点工作的城市全部通过模拟运行前的评估考核,进入模拟运行阶段。


  02、DRG付费模式


  在DRG基础上的付费方式被称为“按疾病诊断相关分组预付费制”(DRG-PPS,Prospective Payment System),是一种对各DRG诊断组制定相对应的支付标准,并预付医疗费用的管理机制。


  DRG主要利用病案首页进行分组。住院患者出院病例首页作为病例摘要主要有4个方面的内容:1.个人基本属性;2.本次住院疾病诊断信息;3.本次住院治疗信息;4.费用信息。


  首先,根据病案首页信息区分住院主要诊断,按照世界卫生组织给所有疾病诊断的疾病分类编码,分成26个主要诊断大类(MDC)。


  其次,根据主诊断、主手术操作分成核心疾病诊断相关分组(ADRG),包括内科组A-DRG、非手术室操作A-DRG和外科组A-DRG。


  最后,根据病人年龄、并发症与合并症等,用统计学方法再进行一次分组,力求每个组内离异度小,组和组之间差异大,最终形成真正的DRG组。


  分组后,要确定每个组的权重数,变成量化数值。DRG以“每次住院”同一组内的平均价格为计算权重的基础,某DRG权重=该DRG组例均费用/全体病例的例均费用。假设所有病例平均出院费用是1万元,某组例均费用是1000元,权重就是0.1(1000÷10000=0.1)。通过量化数值,就为判定不同科室、不同医生的工作量和对医院的贡献,为医院人力配备和成本安排提供更科学的依据。


  为了付费,要通过医保与医疗机构谈判,确定每个权重的价值,也就是费率。费率=总费用/总权重,总费用根据本地区社会经济发展状况或医疗保险费用情况确定,总权重是医疗机构上一年所有基本医疗病例的权重和。既然以单次住院为定价单元,因此,原则上同一组的病种价格相同。


  同一DRG组的病人,按固定的支付标准预先支付,医院要以低于支付标准的成本来提供医疗服务才能有所结余,从而控制每组病例的医疗费用总量。


  03、DIP时间线


  DIP是在DRG的基础上,将“区域点数法总额预算”和“按病种分值付费”两者相结合而形成的一种新型医保支付方式,就是运用大数据技术对病种进行分类组合后赋予相应的分值,在区域内医保资金总额一定的前提下,配以相应的点数后结算。


  2020年10月19日,国家医保局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》,试点以地级市统筹区为单位。同年11月4日,国家医保局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》,27个省(市、自治区)共71个城市列入试点城市。这标志着DIP试点工作正式迈入实质性阶段。


  2021年11月19日,国家医疗保障局发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》,以加快建立“管用高效”的医保支付机制为目标,分期分批加快推进,从2022到2024年,全面完成DRG/DIP付费方式改革任务,推动医保高质量发展。要求“到2024年底,全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作,先期启动试点地区不断巩固改革成果;到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖”。


  截止到2021年底,全国有101个城市已通过DRG或DIP模式实际付费,其中DRG试点城市30个,DIP试点城市71个。


  付费模式的思考


  04、DIP付费模式


  DIP是在DRG的基础上,结合中国本土的实际情况,利用大数据巧妙地将点数法、总额控制、按病种付费三者结合,形成了具有中国特色的医保支付方式。这种付费方式将统筹区域内所有医疗机构的利益捆绑在一起,让医疗机构形成“命运共同体”,彼此之间相互监督和约束。


  DIP是为了保证医保预算收支平衡,将统筹区域点数法总额预算与按病种分值付费相结合而实现多元复合式支付方式的一种医保资金分配方法。医保部门不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,医疗机构根据各类服务的总分值及其实际费率(点值)来获得医保资金的补偿。


  DIP是以历史数据为基础,依据现实匹配关系对每个病例的“疾病诊断+治疗方式”进行穷举与聚类,将稳定的住院病种进行组合形成病组,根据各病组费用均值、技术难度等与某基准病种的比例关系确定相应的病种分值,再结合分值的单价(点值)计算出支付总金额。


  总的来说,疾病越严重、难度越大、消耗越多,导致资源消耗程度越高,分值越高。


  DIP分值的计算公式为:


  RWi = mi/M


  mi:指定DIP下第i类分型病例的平均住院费用;


  M:全部病例平均住院费用。


  *若mi采用前三年数据时,历年比例可按照1:2:7测算。


  将区域点数法总额预算和按病种分值付费共同用于统筹地区,其实质是在某区域住院医保总额预算下,医疗机构按照各自病种的总分值及结算点值获得医保补偿。


  从目前试点和实施的情况来看,DRG以第一批30个试点城市为主,主要是应用于三级医疗机构;DIP则以二级医疗机构为主要对象,开展支付方式的变革。每家医院只执行一种模式的医保支付方案,即已经按照DRG付费模式进行试点的医院,不会再试点执行或实际执行DIP付费模式。


  05、DRG与DIP的相同点


  二者相似之处主要体现在以下4个方面。


  (1) 二者都是针对住院病人的分类。DGR和DIP均属于病例组合(Case-mix)的类型,分类时原则上覆盖全部住院病人。用途上均可用于定价、付费、预算分配、绩效考核等领域。在广义上,DRG付费和DIP付费都属于病种打包支付的范畴。


  (2) 数据来源和数据标准基本一致。二者均根据历史数据进行付费标准测算,数据来源主要是医保结算清单、住院病案首页等。数据标准均为国家医保局2019年39号文发布的医保疾病诊断、手术操作分类与代码、医疗服务项目分类与代码、医保药品分类与代码、医保医用耗材分类与代码及医保结算清单。


  (3) 分组和付费标准测算基础和方法无本质区别。二者的主要分组要素都是主要诊断和主要诊疗方式,在分组时都进行了标化和归类。二者都将付费标准分为两部分,一部分是每个病种(或病组)的点数(或相对权重),另一部分是每个点数(或相对权重值)值多少钱,DRG称之为“费率”,DIP称之为“点数单价”。


  (4) 二者都是对医保基金有效分配的方式。推行后均可以起到降低医保基金运行风险,提高医保基金的运行效率的作用。由于加大了医疗行为的透明度,对医疗机构的评估和监管的深度和广度也得到加强。


  06 DRG与DIP的差异


  二者的主要区别体现在以下5个方面。


  (1) 二者分类规则侧重点不同。DRG以疾病诊断为核心,从粗到细,侧重于以病例组合为单位,将相似病例纳入一个组管理,每个组内有几十个相近的疾病和相近的操作,原则上分组不超过1000组,优点是便于比较管理,缺点是专业性强、操作难度大。DIP强调主要诊断和主要诊疗方式的一对一匹配,从细到粗,侧重于以病种组合为单位,病种数量可达数万,优点是操作更简便,缺点是主要基于大数据匹配,缺少临床上对于主要诊断选择合理性以及诊断与诊疗方式匹配性的判断,对编码高套、错填、漏填等行为的监管难度加大。


  (2) 费率和点值有差别。DRG付费支付标准的计算分别为相对权重和费率的测算,各DRG付费标准=当年DRG费×各DRG调整后权重,其中当年DRG费率=当年预测住院总费用÷预测DRG总权重。DIP支付标准的测算分为病种分值与点值的测算。DIP的病组支付标准=DIP病种分值×结算点值,其中DIP病种分值=某病种组合平均医药费用÷所有出院病例平均医药费用。


  (3) 二者支付标准在预付和后付上存在差异。预付或后付的主要区别是支付标准是事前确定还是事后确定,由于点数(相对权重)事前已经确定,预付或后付取决于点数单价(或费率)确定的时间点。DRG付费中要求试点地区在总额的前提下提前制定DRG组的支付标准,属于预付。而DIP因为采取区域点数法总额预算,最后才确定DIP组的支付标准,属于后付。预付和后付对医院的激励约束机制不同。


  (4) 医保与临床更易接受DIP。DRG对数据质量、信息系统改造、管理和技术水平要求较高,国际上试点周期一般在3-5年以上。DIP主要依据既往数据中诊断与诊疗方式的匹配确定,因而对病案质量要求不太高,且不少经办机构已有按病种付费和总额预算管理的经验,调整难度相对较低。同时,医院习惯于按项目付费,DIP的展现形式和价格的直接对应性让临床接受程度更高,从临床路径的管理上DIP也更容易实现。


  (5) 监管难点有差异。DRG分组过程对分组器和专家依赖程度高,暂时无法实现住院病例全部统计分组,各级医疗机构的诊疗方式和路径差异较大,分组入组有挑战,根据指标主观确定同等级医疗机构支付总额,医保基金风险较大。DIP依赖历史病案数据,难以判断治疗方式的合理性,其中存在的问题不能完全排除,存在诱导医疗机构采用复杂技术、高分值治疗方式的风险,以及医疗机构争相“冲工分”导致分值贬值的风险,医保的监管难度加大。


  DIP在设计上就带着天然属性——不透明的博弈规则。


  作为医疗机构,需要先把DIP的游戏规则整清楚整明白,再精准对症,辩证下药,以实现“药到病除”的绝佳效果。


  由于DRG和DIP的内核一致,且多数医院实行DIP付费模式,所以接下来我将主要以DIP模式为主,为你阐述医院在DIP时代面临的挑战和机遇,以及应对措施。


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