2017年，厦门市医保局成立后，创新地引入“零基预算”概念，建立起以“区域总额预算”为核心的医保支付体系，全市统筹区内共计600余家定点医疗机构全部纳入区域总额预算。换句话说，整个厦门设定为一个医保支付预算总额，不再对单个医院的医保额度设限，年初就根据基金收入情况以收定支、量入为出，确保实现医保基金收支年度平衡、略有结余。

　　笔者感触：

　　“区域总额预算”以前的时代，模式太不好了。一个小统筹区内都不能做到亲清明白、互联互通，何以谈提级统筹、探索跨区域统筹？

　　医保支付管理工作，最广义的定义，就是同时2B、2C的，特别是在新医改、深化医改进程中。只摆清楚2C，而摆不明白2B，谁敢说把2C摆清楚了？那就不是高质量的逻辑。

　　“医保总额预算”今天的时代，医保部门无法和各家医院逐个盘了，老套的公式说不算了，会不会感到：医院花医保的钱不听话了？原来握在手里的权力没了？可能有一点吧。

　　于是，痛定思痛，长痛要化短痛。医保“区域总额预算”做实做细，如何撸起袖子加油干？是这个重要工作转换能不能干好的总立意。

　　道法术器。医保结算、医保支付、医保监管、医保经办主要办实事。必须围绕“区域总额预算”把所有看家的管理本领、引入或创造的新工具新理念，都逐步有序地招呼上去。

　　第一，汲取医保目录运行的经验，常规目录里有没有问题、猫腻？有的。同理，“区域总额预算”下，只要各家医院不显山露水就行了呗？医保难道还主动找茬么？要主动的。

　　第二，“区域总额预算”下，不影响对一部分医院继续设限医保总额，比如：接受医保稽核查处、刚恢复医保资格的医院，从限额上给它打预防针，避免突击创收，也算保护。这有点像篮球运动中的“2+1”：在篮球比赛中，进攻队员在三分线内投篮的时候被对方犯规，并且进攻方在防守方犯规后仍然命中了投篮，两分算进，还要再加罚一个罚球，就是2+1。这个术语也叫打三。

　　第三，进一步地，医保还能怎么主动找茬？就是通过大数据、或者几项主要拦截数据指标，去“区域总额预算”下的大水池里找上面被医保稽核查处医院的类似水平医院。这是不是过分了？并没有。因为有风险。有当初稽核时被漏掉的风险，稽核、结算等工作，也需要举一反三、触类旁通、事半功倍、具有威慑。但师出无名，所以建议对类似水平医院中，随机点将，做临时限额。

　　第四，总的来说，临时限额主要是一种形式，可以强制，也可以半强制。强制就是严格按照临时限额，半强制就是鼓励或建议按照临时限额。观察处在限额期内的医院与其他同水平医院的运营经营，可以看到大家各自是怎么干的？落后者有没有可能干好？领先者还有哪些落后？从稀里糊涂发钱，到引领做事有转型。医保管得宽么？永远没有医院做事情宽。有希望的医院在主航道。

　　第五，上述建议，要尽力说服相关医院同心同德、共同进步。这样才可能超脱于表面形式，真的把“区域总额预算”及“附条件设置单个医院限额”统筹用好，见到利好。比如：医保部门要为严要求的医院间接导流，欢迎社会各界共同监督。对大数据、医保信息平台看到的数据，医保部门不唯数据，要分析或请医院讲明：是不是有效率上的困难？是不是有质量成本上的附加原因？

　　第六，把上市圈钱这个中性概念用通透。企业上市，在招股书里要讲清这钱要花在哪里的。“区域总额预算”高质量运行，以具体医院、模型数据、具体行为作为抓手，医保、患者也需要了解：钱被医院圈走，其大致效率、服务质量如何？真正促进医疗行业活跃变通、起来跑两步。头拱地嗷嗷叫的最大基盘仍是广大医疗卫生机构，医保只是顺应潮流，避免被动。能看清一些问题。

　　感谢王晓老师对本文的启发。

　　笔者按：

　　“区域总额预算”以前的时代，模式太不好了。就好比农村老子给每个儿子办喜事，每个儿子开口要价多少多少万子，都很刚性的。农村老子钱不够，每个儿子不想着一起挣钱，跟老子说：钱是刚性的。放眼全世界，没有医院敢和医保这么说话的。过去有也就算了，那是过去时态了。

　　总体看，比较支持“区域总额预算”这种摆在台面上的竞争。要不然，场面上都是像《盲山》里的镜头，袖管里说说价格、套套信息。羊倌说：你得信我，我心里装着一本《圣经》或《古兰经》着。但是，还需要进一步做实做细，真当作一回事，出发着去做，而不甘作为结果与后果。