近日，国家卫健委等3部门联合发布《居家和社区医养结合服务指南（试行）》，明确有条件的医疗卫生机构可为有需求的居家养老和社区养老的老年人，提供医疗巡诊服务，包括居家上门巡诊和社区巡诊，并对医疗卫生机构在居家和社区环境下所提供的医养结合服务内容和服务要求作出了规范。

居家和社区医养结合服务指南

　（试行）

　　根据《指南》，居家和社区医养结合服务的服务对象是辖区内有医养结合服务需求的居家养老和社区养老的老年人，重点是失能（含失智）、慢性病、高龄、残疾、疾病康复或终末期，出院后仍需医疗服务的老年人。

　　服务内容包括健康教育、健康管理服务、医疗巡诊服务、家庭病床服务、居家医疗服务、中医药服务、心理精神支持服务、转诊服务等。

　　（一）健康教育

　　医疗卫生机构应利用多种方式和媒体媒介，面向老年人及其照护者广泛传播运动健身、心理健康、伤害预防、合理用药、生命教育等健康科普知识。有条件的医疗卫生机构可针对老年人举办健康知识讲座，开展老年健康宣传周、敬老月、重阳节等活动，制作发放健康教育宣传资料，引导老年人形成健康生活方式，提升老年人健康素养。

　　（二）健康管理服务

　　基层医疗卫生机构应按照国家基本公共卫生服务规范，为老年人建立健康档案，并根据老年人健康状况提供老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、中医药健康管理等基本公共卫生服务。有条件的基层医疗卫生机构可为老年人提供针对性保健咨询、营养改善指导等服务。

　　（三）医疗巡诊服务

　　有条件的医疗卫生机构可根据资源配置情况，为有需求的老年人提供医疗巡诊服务，包括居家上门巡诊和社区巡诊，主要为老年患者提供常见病多发病诊疗、诊断明确的慢性病治疗、应急救护等基本医疗服务。有条件的社区养老服务机构可与开展远程医疗服务的医疗卫生机构合作，为入住老年人提供远程会诊等服务。有条件的基层医疗卫生机构可利用便携医疗设备，结合基本公共卫生服务和家庭医生签约服务，定期开展社区巡诊服务。

　　（四）家庭病床服务

　　医疗卫生机构可根据资源配置情况，为符合条件的居家老年人和社区养老服务机构入住老年人提供家庭病床服务。服务对象应是行动不便、诊断明确、病情稳定、适合在家庭或社区养老服务机构进行检查、治疗和护理的老年患者。服务项目应为在家庭或社区养老服务机构条件下医疗安全能得到保障、治疗效果较为确切、消毒隔离能达到要求、医疗器械便于携带、非创伤性、不容易失血和不容易引起严重过敏的项目。

　　（五）居家医疗服务

　　有条件的医疗卫生机构应按照《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》的有关要求，为有需求的老年人提供诊疗、康复护理、安宁疗护等上门服务。原则上，以需求量大、医疗风险低、适宜居家操作实施的服务项目为宜。医务人员在提供相应服务过程中应遵循《老年护理实践指南（试行）》《安宁疗护实践指南（试行）》等，规范服务行为。

　　（六）中医药服务

　　医疗卫生机构可利用中医药技术方法，为老年人提供常见病、多发病、慢性病的中医诊疗服务，中医药康复服务及中医健康状态辨识与评估、咨询指导、健康管理等服务，推广使用针刺、推拿、刮痧、拔罐、艾灸、熏洗等中医适宜技术。有条件的医疗卫生机构可为老年人提供中医养生保健、中医护理、膳食营养指导等服务，对老年人个性化起居养生、膳食调养、情志调养、传统体育运动等进行健康指导。

　　（七）心理精神支持服务

　　有条件的医疗卫生机构可为有需求的老年人提供环境适应、情绪疏导、心理支持、危机干预、情志调节等心理精神支持服务。了解和掌握老年人心理和精神状况，发现异常及时与老年人沟通并告知第三方，必要时请医护人员、社会工作者等专业人员协助处理或转至专业医疗机构。有条件的医疗卫生机构可定期组织志愿者为老年人提供服务，促进老年人与外界社会接触交往。

　　（八）转诊服务

　　对于居家或社区养老的有需求并符合转诊条件的疑难病、危急重症老年患者，巡诊的医疗卫生机构应积极响应及时将其转诊至综合医院或专科医院。对于经治疗出院在居家或社区养老的仍需要慢性病治疗、康复、护理的老年患者，负责辖区巡诊的医疗卫生机构可根据病情和医疗机构医嘱按规定开具处方，并提供必要的家庭病床、随访、病例管理、康复、护理等服务。

　　指南要求，医疗卫生机构应依法取得医疗机构执业许可或在卫生健康行政部门（含中医药主管部门）备案。开展居家医疗服务的医疗机构还应具有与所开展居家医疗服务相应的诊疗科目，并已具备家庭病床、巡诊等服务方式，重点是二级及以下医院，基层医疗卫生机构等。其中，基层医疗卫生机构应按照国家基本公共卫生服务规范，为老年人建立健康档案。

　　此外，指南提到，公立医疗卫生机构在内部绩效分配时，对完成居家医疗、医养结合签约等服务较好的医务人员给予适当倾斜。同时，医疗卫生机构应建立健全对提供居家医养结合服务人员的安全风险应对机制，如对服务对象身份信息、病历资料、家庭签约协议、健康档案等资料进行核验；提供居家服务时，要求应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员在场；为服务人员提供手机APP定位追踪系统，配置工作记录仪等装置，购买责任险、人身意外伤害险等，切实保障双方安全。

　　打通养老服务的“最后一公里”

　　根据国家统计局发布的相关数据，2021年中国60岁及以上人口为2.6亿人，占18.7%。中国老年人口预计2025年将达到3亿人，2035年将达到4亿人，2050年将达到4.87亿人。中国人民大学教授董克用将其称为“老龄化高原”。

　　2005年，上海率先提出了“9073”养老服务格局的目标，即老年人90%居家养老，7%社区养老，3%的机构养老。2021年4月，国家卫健委老龄健康司司长王海东表示，我国老年人大多数都在居家和社区养老，形成“9073”的格局。2023年北京市委社会工委市民政局通过调查发现，北京99%以上的老人选择居家养老，只有不到1%的老人选择机构养老。可见，从实际情况来看，老年人压倒性的养老模式仍是居家养老。

　　这也意味着，打通居家和社区养老这个养老服务的“最后一公里”，才符合大多数老年人的养老需求，这也是未来我国养老事业发展的方向。《居家和社区医养结合服务指南（试行）》的出台，标志着这一领域标准规范体系正在进一步建立中。

　　事实上，在居家和社区养老上，成都已经展开探索，并总结出“成都经验”。 《中国民政》杂志10月上刊刊发了6个基本养老服务提升行动项目地区在推动居家和社区养老服务方面的工作经验，供各地参考，成都经验入选。

　　据《中国民政》杂志报道，成都遴选出5830名符合条件的老年人为其建设家庭养老床位，并与4688名老年人签订居家养老上门服务协议，享受居家养老上门服务。将医养结合服务能力较好的养老机构确定为居家养老上门服务机构。

　　通过政策引导市场主体关注绝大多数居家老年人家庭照护需求，以政府购买服务的方式支持各类市场主体增加养老服务有效供给，鼓励养老机构向社区居家延伸，提供家庭养老床位服务。据统计，项目直接带动培育了96家养老服务企业。

　　鼓励服务职业化，扩大养老就业面。加强校企联动，推动市内17所高校、高职及中职院校设置老年康复、护理、老年服务与管理等相关专业，建立校企养老服务人才双向培养机制，支持养老服务企业、服务机构采取“订单式”方式与育人单位开展合作，定向培育养老服务人才。会同市医保局联动组织6300余名低收入人员参加照护服务培训。

　　来源：国家卫健委官网、中国民政杂志等