从对平价医疗法案，以及之后多项法案的发展，以及Marketplace参保情况的变化的分析中，可以总结出下面几点：

　　1）补贴是marketplace参保率的主要推动力

　　政策对Marketplace的推动明显降低了没有保险人群的占比，这建立在政府大比例补贴Marketplace保险产品的保费上，补贴降低了超过70%的保费费用

　　政策方向尤其是补贴力度直接影响到参保人数的增长，在2017年到2019年Marketplace的参保人连续4年下跌，与政府取消对无保险人士的罚款、降低补贴力度，降低政府营销力度等直接关系。而到疫情开始后，ARPA和IRA的推出扩大了补贴范围和力度，直接带动了参保人数创新高。因此，补贴是推动个人购买保险的主要因素

　　个险风险高于团险因而价格较贵，如果没有补贴将保费降低70%，仅靠个人购买是无法提升参保率的

　　2）涨保费应对理赔率过高。Marketplace开设的早期阶段（2018年之前）保费较低，理赔率极高，导致一些保险公司退出了个险业务，留下和之后进来的保险公司选择了保费双位数上调，2019年之后理赔率逐渐起稳。

　　3）marketplace参保人的特征是女性多于男性，55岁以上的参保人占比上升。这一方面与美国人口的老龄化有关，一方面也是因为IRA推出后，对之前保费较高的年龄较大的参保人比较有利，他们可以获得更多的保费补贴，大幅降低购买保险的成本，因而参保意愿会增加。

　　4）在购买保险的产品上，基础计划占3成，升级主要是到银计划，且升级的意愿仍然和补贴有直接关系。由于CMS对升级到银计划给予自费部分的补贴，ARPA推出后对CSR补贴进一步放宽，因此才导致升级的人数增加。另一个值得注意的点是升级的主力就是银计划，升级到进一步金计划和铂金计划的人很难超过10%。

　　从ACA下的个险市场发展来看，如果一个保险产品要做到高保障低保费，关键是对保费进行高额的补贴，否则保障惠及的人群和实际提供的保障深度都会较为有限，难以真正做到普惠。

　　保障能力主要取决于保费规模。从ACA的个险来看，在刚启动的2013-2015年，由于初始保费主要参考了原先进行核保的情况，没有考虑到对既往症开放后带来的巨大赔付压力，由于价格定的过低，大部分保险产品都面临高额亏损。2014-2017年，保险公司在保险交易所的损失超过150亿美元。但商业保险产品的好处是可以快速提价，最终扭亏为盈。

　　根据凯撒家庭基金会（Kaiser Family Foundation，KFF)的数据，交易所个险在2015年的全年医疗赔付率(MLR)是103%，2016年是96%，而2017年则下降到90%以下。赔付率下降主要是保费上涨带来的，交易所个险的平均每月保费从2013年的235美元上升到2017年的444美元，并在2018年达到621美元的历史最高，随后保费出现下降。

　　随着在5年内将保费上涨了近3倍，个险市场不仅企稳，还获得了一定的利润。但是，由于个险主要面向50人以下的小公司雇员和低收入人群，大规模上涨保费对其支付能力造成了冲击。不过，ACA在当初设计政策时就确定了对个人保费进行高额补贴，从实践来看，平均保费补贴高达70%，个人只需要支付保费的30%，即使保费上涨后，对个人的负担也并不是很大。而且，收入越低，个人支付的保费就越低，直至完全免费。

　　另一方面，由于美国退休年龄是65周岁，之后虽然可以进入政府医保Medicare，但50周岁以上的人群保费就会急剧上升。在这一过渡区间，如果收入不够高，保费对个人和家庭的压力是很大的，补贴政策对这一人群也有着很强的支撑。

　　因此，如果要对全民普惠，在开放既往症的前提下，对高龄和中低收入人群进行高额补贴是最有效的路径，而不仅仅是对所有人群无差别提供保障。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth