依赖医保生存的时代，已经一去不复返，民营医院未来将如何应对？

　　近日，中国政府网发布人民日报文章《实施大数据实时动态智能监控 织密织紧医保基金监管防控网》指出：智能化时代到来，医保监管维度正在改变。

　　依赖医保生存的时代，已经一去不复返，永远也不会回来了。

　　对于学术和临床业务能力普遍较弱的民营医院来讲，未来将如何应对？

　　01 统筹地区全部上线大数据实时动态监控系统

　　2023年9月13日，国家医保局印发《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（以下称《通知》）提出，加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，进一步织密织紧基金监管防控网。

　　至2023年底前，全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。

　　到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系。

　　人民日报《实施大数据实时动态智能监控 织密织紧医保基金监管防控网》文章指出，当前，医保基金监管面对众多监管对象、庞大资金量，以及海量结算数据，过去的人海战术、手工审核、人工监管已不能适应新形势需要。国家医保局有关负责人表示，全面建立智能监控制度并推进智能监控常态化，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，有很强的必要性。

　　02 自动提醒、拦截医院违规行为，拒付违规费用，加强事后监管

　　根据上述《通知》，智能审核和监控基本工作流程包括数据采集传输、数据比对、违规筛查、明细审核、调查核实、违规处理、评估分析等环节。以医保基金审核结算为中心节点，划分为事前提醒、事中审核、事后监管。

　　其中，事前提醒是在定点医药机构端，对医药服务行为进行实时提醒，并在向经办机构上传医保基金结算单据前进行预审、预警。

　　事中审核是对医疗服务行为发生后至经办机构完成结算前实施过程控制，经办机构在该过程中对定点医药机构上传的医保基金结算单据进行审核，对“明确违规”费用直接拒付，对发现的疑点问题，及时反馈至定点医药机构，由其进行申诉，经沟通反馈后确定的违规费用予以拒付。

　　事后监管由医保行政部门、基金监管专职机构经办机构等对定点医药机构完成结算后的费用进行核查和监督检查，使用大数据建模、知识图谱等信息化技术手段，拓展事后监管核查的广度和深度，对发现的违法违规费用予以追回，并依法依规作出行政处罚、协议处理，对涉嫌犯罪的案件，及时移送有管辖权的公安机关。

　　据介绍，事前提醒重点是严格实名就医、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药、预警费用申报。通过身份识别、视频监控，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符。事前提醒能帮助医院发现在内控管理、医疗行为、收费方式上存在的深层次问题。

　　“总体上看，医疗机构可以通过智能监控，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。”国家医保局有关负责人表示，目前，越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠，减少违规行为发生，最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。智能审核和监控系统已经成为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”。

　　03 加强DRG/DIP支付方式下医保基金智能审核和监控

　　DRG/DIP支付方式改革与智能监管模式也在碰撞中集结融合。

　　根据《通知》，要加强 DRG/DIP支付方式下医保基金智能审核和监控。充分运用医保结算清单信息异常、结算明细信息异常、疾病诊断编码异常、手术操作编码异常、手术操作编码与性别不符、诊断编码与手术操作编码不符等规则，通过结算清单的信息异常提示诊断编码与手术操作编码的校验关系等，不断提升 DRG/DIP 数据质量。

　　此外，要着眼 DRG/DIP 支付方式监管，加强对高靠分组、低标入院、分解住院、转嫁费用等监管规则的研究和开发。同时通过开展病种/病组费用比较分析，重点病种/病组监测，发现医疗服务不足、高编高套等行为疑点。

　　整体来看，医保基金的监管手段日趋多样化，监管力度持续加大。

　　今年以来，《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《国家医保局　财政部　国家卫生健康委　国家中医药局关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》等医保监管文件相继发布。

　　在耗材监管方面，国家医保局发布了《2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材》。根据相关文件要求，要运用好现有的监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。

　　智能监管网络扩大之下，耗材的异常使用、价格变动等都将受到精准捕捉，监管死角进一步被清扫。

　　04 开发、设计自费项目势在必行

　　那么，在 DRG/DIP时代，如何突破医保付费的天花板？如何开发特色自费项目？

　　笔者认为，必须开展院外健康管理项目，采用“医疗+健康”“院内+院外”“线下+线上”的方式，走“医健融合”的新路子，才能突破当前的经营困局，“以医疗服务保生存，向健康管理要利润”。

　　这就是我们所提出的「双循环模式」，很多院长都非常认同，认为也只有这样，才能突破当前的经营困境。

　　2型糖尿病是一种慢性疾病，需要长期管理和控制，最适合“医健融合”，也是最匹配「双循环模式」的优势病种。

　　然而，传统的医疗模式往往只关注院内的治疗，而忽视了院外的健康管理。这使得很多糖尿病患者难以有效地控制病情，生活质量受到严重影响。

　　综上所述，民营医院必须改变商业模式，即刻做出转型，放弃单纯靠“诊疗”赚钱的营利模式，快速转向“健康管理”和“健康生活服务”市场，以医疗服务保生存，向健康管理要利润。

　　因为人人都是健康需求者，都需要诸如健康咨询、疾病预防、保健养生、康复调理等方面的服务。健康管理既符合大众需求，又契合“健康中国战略”，是大势所趋，民心所向。

　　来源：明医岛智库（有删改）