中国长期形成的观念是认为基层全科医疗养不活自己，需要政府的保护。但根本原因，还是因为定价不合理。世界各国的基层医生、全科诊所可以养活自己，且老百姓非常方便。反而是大型三甲医院，要投入大量资金买设备、盖房子，承担着教学、科研、培养医生工作，需要一定的外部支持。很多国家采取的是企业或慈善支持的方式。结合我国情况，现阶段可以采取政府补贴。

　　过去这几年,也出现了一个好的现象，就是各地惠民保的出现。这是政府和市场一个很好的结合。政府不出钱，但是政府背书，提高了老百姓对商业保险的信任度。这非常重要。因为长期以来，商业保险赔付率低，百姓已经不信任商业化保险。

　　笔者感触：

　　基层医院是谁

　　是包括社区卫生服务中心、卫生服务站和村卫生室、乡镇卫生院的，包括诊所。某种意义上，也是包括二级公立医院、十八线小城市三甲医院及一些民营医院。千万不要走极端：要么关注最顶层的协和，要么关注最基层的瓦窑沟村卫生室。

　　基层医院的概念关键在于有效运行，在有扎实的、实惠、安心便捷的基层业务。不能一棍子拍死所有基层医院，是有领军者的，它们作为当地医改的领头羊们。

　　从建成现状来看，基层医院是个体系，是发展中联盟，需南北合作和南南合作。只要讲合作、有团结，方向不是问题，配套资源不是问题，供需导流只欠东风。

　　严控基层医院大干快上

　　市场现状是基层医院上马一家，将尾大不掉一家。花公家钱上马，不知道心疼。基层医院体系庞大，普遍已经不缺医院。在城边边、山沟沟的短缺情形可除外。医保资金明确向基层倾斜，仍然僧多粥少，更不可容忍地方上基层上抢盖违建。要是相关审批部门盲目审批新建怎么办？说的就是亟待做盘整规划，不利不批。

　　深化医改主要是发挥存量改革效率，像一个塑料袋，不能一边灌水、一边漏水。医保这边放水，基层医院这边肥水不外流。滴灌可期，漫灌是医保家底不允许。让基层医院中的定点医院成为真正挣到医保资金的定点，这是精细化管理基础。

　　相对不属于基层医院的那些医院们怎么办？由基层医院来导流，也走高质量路。主要是国家区域医疗中心、各级区域医疗中心、非常必要新建情况及民营医院。

　　唯此，层级分明、分类清楚、标准客观。支付方式监管与分级诊疗将形成合力。

　　组织稳定、投资稳定的辩证

　　分级诊疗不再是云淡风轻，先有基层业务保障，再有医院等级待遇差别乃至就医秩序引导、强制。

　　要先有基层业务保障，离不开一些辩证：基层医院组织、基层医院体系组织要稳定，唯此吸引人。澄清：组织稳定不见得是编制刻板、一个萝卜一个坑。是强化治理结构、人才活水，搞专业保障。组织稳定是要坚持保留编制定员的，加强年资、风评等方面的医务医管，这方面有很多成熟经验。

　　基层医院投资、基层医院体系投资要稳定，不全是硬碰硬的投资，还有很多软件、软性资产建设。不全是信息化、多花钱，还有很多管用高效、运行顺畅合理的好制度。不全局限在基层医院体系。还有与上级医院的打通建设，与其他基层医院、基层业务的交通，与患者到家、到院方面的建设。

　　分级诊疗总是从零开始，怎么办

　　分级诊疗年年办，年年从零开始。甚至年年调查研究，年年都是问题多。这一点应该向商保学习改进。商保销售保单，每年都要落袋为安。干事，必求结果。今年收的豆角种子，明年还要下地种，有收成。这叫守成和收成。奖励勤奋、负责。讲长期主义，半途不荒废。即便有偏颇，不能总是画圈不进中心。

　　分级诊疗、家庭医生、上下转诊，都是大健康的事业机会。从特殊群体、特定疾病下手也能做出模样。总的来看，要实现：医生动、患者动、资金动、业务动。同时，实现：基盘更稳，战略岿然而且敏锐。

　　分级诊疗就是在一个个属地闭环里，分资金盘子、讲业务干事。再接着算大健康效益，这些都靠实干。这些都依赖支付方式改革、药耗价格改革、薪酬分配改革来扛鼎的医疗服务价格改革，分级诊疗改革。医疗服务价格改革是动静结合，主要是静。分级诊疗运行是动静改革，主要在动。暂可规导，不可强制。

　　医联体的概念将无限放大，有形的、无形的。医联体支付方式，对内是组织建设，对外形成普世价值。某种意义上，基层医院及体系也是区域医疗中心，甚至是去中心化的努力。需辩证政策、市场、合理。

　　感谢蔡江南老师对本文的启发。