手机便捷访问,请点此处
医院买卖小程序

医管攻略

首页 > 医管攻略 >  其他

类比医保统筹区,探讨商保理赔、核保两张“数据生产网”

23年12月05日 阅读:27130 来源: 码万祺原创 IP属地:北京市

  笔者感触:


  类比医保统筹区,一家保司就是一个统筹区,里面也是气象万千。商保理赔、核保两张“数据生产网”,比医保多一张。医保主要抓参保,所以少一张。商保理赔“数据生产网”比核保“数据生产网”基础条件稍好一些,所以放在前面。


  商保理赔“数据生产网”是什么?是保司经营运营所能看到的锅里的风险。借此能够拉通不同产品、区域,能够看到已赔、未赔客户的费用缺口(医疗险靠记录,疾病险还要靠一些测算),甚至看到未出险客户的缺口(不在保险责任)。


  所谓一叶知秋,商保理赔“数据生产网”日日夜夜运行。就好像智慧城市的数据大屏、好像新冠疫情监测的数据大屏,以费用看疾病、以疾病看患者,以患者看全人群的缺口。澄清:这虽然来自就医行为(可能是事后报案),逻辑不同。


  这里是基于“保险+服务”数据来洞察:其中的服务,可能由你提供,也可能由外部索赔单据来复现服务明细。假如一时没办法对服务明细从事情合理性必要性上予以判断,那么,单纯认真记录、预测这些数据,也有运营经营很大意义。


  这些来自保险运行的数据洞察(全盘监测、随时调取、各种统计),可支持保险经营运营数据研究、辩论、成策、成品。举例:可以看到哪里太小、哪里太大。可以支持从运营反哺设计,反哺服务端生态投资,反哺健康服务供应商管理。


  这是一件创业创新的事情,是对真实世界的不间断调查研究、基线梳理。从理赔数据的“实”,进一步到核保数据的“虚”,很多全貌就生动呈现。不仅可以关注重疾,还有常见病。把整个“数据生产网”比作一个行星轨道,就有节奏。


  在近地点,我们要做什么?在远地点,我们又要做什么?关于我们做什么,围绕的不是简单的一个疾病、一个产品、一些服务,而是这三层叠加起来的全体系。假如有这种能力,遇见新冠、支原体肺炎也可能有适宜产品做好全流程运行。


  届时,健康险经营运营的组发来自于这两张“数据生产网”,在这样一个动态监测大厅里,数据统计专家坐了好几排,临床统计专家坐了好几排,精算师也坐了好几排,运营管理专家也坐了好几排:十九八七六五四三二一,点火、起飞!


  感谢中国航天对本文的启发。


  笔者按:大家可以看到,这两张网用到一些遥感、地表测量技术,并非深透其里。只是空电网、星链技术的一些基础设施建设及运行。待到地面部队开展行动,把人力压过去更厉害。届时可能有传送门技术(魔兽世界、魔兽争霸),使用户、生态伙伴感受到柳暗花明地万幸。


本文(图片)由作者(投稿人)自主发布于 @华夏医界网 ,其内容仅代表作者个人观点,并不代表本站同意其说法或描述,其原创性以及文中陈述文字和内容未经本站证实,对本文以及其中全部或者部分内容、文字的真实性、完整性和及时性本站不作任何保证或承诺,请读者仅作参考,并请自行核实相关内容(包含文中图片的版权来源),本站仅提供信息存储服务,不承担前述引起的任何责任。根据《信息网络传播权保护条例》,如果此作品侵犯了您的权利,请在一个月内通知我们(文章来源下方“侵权申诉”按钮)或将本侵权页面网址发送邮件到535905836@qq.com,我们会及时做删除处理。 欢迎网友参与讨论及转载,但务必注明"来源于www.hxyjw.com"
发  布
猜你喜欢
1048阅读

我们是如何搞死一家20余年历史的品牌医院的

作者:钱培鑫 时间:2025-05-03 17:16:52 文章来源:转载

2678阅读

【必看】2020~2024最全的医美监管文件汇总

作者:宋红现 时间:2025-04-30 17:10:17 文章来源:原创

2716阅读

慢病、抗衰老、精准治疗——民营医疗机构的新机会

作者:苏芽 时间:2025-04-30 16:58:39 文章来源:转载

2445阅读

中国医美:是春天来了,还是回光返照?

作者:贺华煜 时间:2025-04-30 15:36:52 文章来源:原创

2626阅读

医美器械国产化,BBC拦不住

作者:何嘉焜 时间:2025-04-30 11:04:39 文章来源:原创

2846阅读

新政早知道 | 《中华人民共和国医疗保障法(草案)》

作者:曾思远 时间:2025-04-30 09:55:47 文章来源:转载

简介
工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
职业亮点
国家医保研究院原副研究员