美国《通胀削减法案》通过之后，医保药价改革除了对药企带来直接的影响，如果从另一方面来看，政策在Medicare上的调整可能会产生溢出影响，影响到商业保险的支付、定价领域，造成整个药价、药品支付体系的变化。

　　由于IRA对Medicare Part D的保费增速限定在6%，保险公司无论在PDP和MAPD的保费收入上都很难采取快速增长来覆盖自身利益的受损。特别是由于巨灾保险部分大幅增加了保险公司的支付金额，保险公司的实际赔付金额大幅上升了。不过，五大健康险巨头都拥有自己的PBM，他们坐拥PBM获得的药企巨大回扣可以弥补损失。但是，这也意味着这些保险公司本来通过PBM来获取保费以外收入的空间被大幅抵消了，最终导致保险公司的总营收出现明显下降。

　　不过，这不是保险公司最大的损失，药价下降后，PBM（药品福利管理）最大权力——药品谈判——被医保收走了一部分，这对其是巨大的打击。PBM做大市场主要是掌握了处方出口，通过制定药品目录、与药企谈判获得折扣和返点、与药店谈判获得折扣以及最后与支付方谈判明确保险支付价。由于PBM将药品作为主要的收入增长点，其对药企索求的返点（Rebates）也越来越多。所谓返点是PBM使用其药品目录里的药品之后药企所给予的费用，PBM是根据返点的多寡来决定处方最终使用哪种药品的。近年来，只要不使用竞争对手的药品，药企也愿意支付返点。药企为了增加销量会尽量比竞争对手提供更多的返点，同时为了弥补因为返点造成的利润损失，药企会不停的涨价。

　　另外，随着药价的下降，PBM从药企所获得的回扣也将出现大幅下降，这对其营收将造成很大的压力，尤其在PBM现在的增长也主要来自医保。当然，随着医保目录内药品大幅下降，商保目录和医保目录的同一产品的价差拉大，这给商保目录内药品带来了一定的降价空间，有助于商保控费并保持一定的利润。不过，由于大型PBM都已经和保险公司整合，保费增速下滑和PBM所获取的收入下降对保险公司形成双重冲击。

　　第三大冲击是药店，IRA实施后，药店的零售价格在Part D的谈判药价上只能获取配药费，不能加成，而在Part B的谈判价上只能加成6%，这意味着药店的营收和利润将出现双降。由于大中型保司都拥有自身的特药连锁药店，这将直接冲击药店板块的收入。由于药店板块都隶属于PBM之下，这也是对PBM的第三重冲击和对拥有PBM的保司的第三重冲击。

　　最后，医院也将受到影响。随着特药的市占率越来越大，医院对这一市场的诱惑也无法抵挡，纷纷在院内开起了特药药房，这使得医院也加入了对抗PBM强制邮购的阵营。根据American Society of Hospital Pharmacists的调研，截至2018年，美国600床以上大医院已经有76%建立了院内的特药药房，而在2016年，这个数字还不到50%。医院更多的希望病人留在院内买药，但保险公司往往将病人导流到院外自己的药房。不过即使如此，部分医院的昂贵药处方还是保证有50%留在院内，其他被保险公司引到了外部。随着药价大幅下降，医院来自药品的营收和利润也将面临巨大的冲击。

　　因此，随着药价谈判和报销规则的改变，美国药品市场及整个医疗行业的生态都将发生巨大的改变。这意味着药企，尤其是对准备出海的中国药企，在这一轮的变革中必须重新调整预期、做好战略准备。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth