医院进行手术活动需要注意的法律问题

14年11月03日阅读：15333 来源： 李圣首发

胡XX诉北京市XXXX卵巢附件肿物切除术中误切输尿管未予告知，致患者延误治疗单侧肾功能完全丧失案件

案情简介

10月24日，胡XX因“双侧卵巢巧克力囊肿外院两次术后20余年，发现左附件肿物10年余”收入北京市XXXX医院（以下简称医院）妇科病区。现病史：1986年因右卵巢巧克力囊肿外院行右附件切除术，术后病理示右卵巢巧克力囊肿；1994年因左卵巢巧克力囊肿外院行子宫全切除术+左卵巢巧克力囊肿剥脱术，术后病理示左卵巢巧克力囊肿；术后定期复查，诉仍有周期性阴道出血，为暗褐色血液，周期同月经周期，出血期间伴有腹痛，外院考虑可能为子宫内膜异位灶引起出血；1998年起，外院复查超声示左卵巢囊性肿物，直径约3-4厘米，考虑巧克力囊肿，随诊至今，8月，复查示左附件区囊肿直径增大为7*5厘米，CA125：61Uml。

既往史：1993年行阑尾切除术；2002年因左乳癌，行左乳癌改良根治术，外院予化疗6周期，术后病理示左乳癌浸润性导管癌。2型糖尿病史8年。入院诊断：1、盆腔肿物（考虑左卵巢良性肿物可能大）；2、双侧卵巢巧克力囊肿外院两次术后20余年；3、左乳腺癌浸润性导管癌外院术后化疗9年；4、2型糖尿病。

医院被答辩人47岁，绝经，已出现更年期症状，卵巢功能估计已经低下甚至丧失，加之乳癌病史，拟行切除左附件手术。

2012年10月25日15:55时，医院为患者于全麻下行肠粘连松解+左附件切除术。

2012年10月27日，患者体温高达38.6℃，并持续偏高，并出现尿量少。

2012年10月29日，病理回报结果：卵巢黄体血肿，伴含铁血黄素沉着。11月2日，超声诊断回报结果：双侧肾盂轻度积水、尿常规示潜血（+）。肾脏功能：BUN正常，肌酐92umol/L。11月4日，出院。医院向患者隐瞒输尿管误切事实。

2013年7月4日，患者再次就诊被告医院。B超提示左肾肾盂肾盏扩张，约2.4cm，左肾积水。CT提示左肾盂、输尿管积水扩张，梗阻于输尿管下段跨越髂血管处，左肾体积缩小，强化不良。医院向患者隐瞒患输尿管误切事实。

2013年7月17日，入住外院，肾动态检查结果提示：左肾皮质摄取显影剂及清除显影剂明显异常，左侧肾功能严重受损，右肾功能正常，双肾GFR：左侧13.3 ml/min，右侧54 ml/min（正常值＞40 ml/min）。

2013年7月24日，行左肾穿刺造瘘术，检测尿量，约100ml/L。

2013年9月5日,外院“逆行尿路造影+肾盂造瘘造影”提示“左输尿管下段不显影段较长”。

2013年9月7日，肾动态检查提示：GFR:右肾57.52ml/min，左肾7.07ml/min，左肾小，血流灌注及功能极差。

2013年6月17日，患者就诊于外院，因输尿管损伤，肾功严重受损，于6月20日行左肾开放式切除术。

患者以医疗损害责任赔偿案由将医院起诉至法院。法院委托X司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。鉴定认定：医院在对患者的诊疗过程中，存在医疗过失，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系，建议医疗过失参与度为E级（60-90%）；伤残鉴定等级属于七级（赔偿指数为40%）；护理期截止左肾切除术后60日，营养期截止至左肾切除术后90日。

法院酌定医院责任比例为75%，赔偿医疗费45499元、护理费29400元、营养费15825元、交通费2500元、住院伙食补助费1462元、残疾赔偿金218814元、复印费10元、精神损害抚慰金30000元，共计343510元。

案情分析：

（一）法院未接受‘手术难度大作为减轻手术误伤周围组织的损害赔偿责任’的理由

判决分析：“术中见：部分大网膜粘连于侧腹壁，部分小肠多发膜状粘连，部分乙结肠及小肠粘连于盆底阴道残端膀胱腹膜反折处。医院分离粘连，充分暴露盆腔，但未采取预防措施保护输尿管。现代医学较为关注妇科盆腔手术中并发左输尿管损伤的问题，有很多文献报道过此类案例，并提示预防措施。虽然该手术本身存在损伤周围器官的风险性，但医院操作未尽到合理注意义务与风险规避义务，虽腹腔存在多发粘连，医院不能以此手术难度大为由，主张减轻手术误伤周围组织的损害赔偿责任。”

（二）医院对于输尿管误切事实处理不当，被法院认定该事实致使患者丧失挽救肾脏的机会，承担损害赔偿责任

2012年10月27日，患者体温高达38.6℃，并持续偏高，并出现尿量少。11月2日，超声诊断回报结果：双侧肾盂轻度积水、尿常规示潜血（+）。肾脏功能：BUN正常，肌酐92umol/L。11月4日，出院。医院向患者隐瞒输尿管误切事实。

2013年7月4日，患者再次就诊被告医院。B超提示左肾肾盂肾盏扩张，约2.4cm，左肾积水。CT提示左肾盂、输尿管积水扩张，梗阻于输尿管下段跨越髂血管处，左肾体积缩小，强化不良。医院向患者隐瞒患输尿管误切事实。

2013年6月17日，患者就诊于外院，左肾功能完全丧失，于6月20日行左肾开放式切除术。

诊疗规范载：一旦发现输尿管被切除立即进行修补术，成功率高，不会损伤肾功能，即使损伤超过24小时，甚至1周先行造瘘，三个月后在行修补术，肾功能也可以恢复。

医院在发现输尿管误伤事实，但没有积极处理，致使患者一次又一次地丧失救治机会，左肾功能完全丧失，被迫行左肾摘除术。

（三）法院认定了医院病理诊断未尽到谨慎义务，未对组织结构进行识别，未对发现的异常情况及时与手术科室进行沟通

2012年10月29日的病理报告，肉眼所见（1）灰色囊状组织，大小9×4×2.5cm，局灶囊壁表面见迂曲管状结构一段，长4cm，直径1.5cm；（2）管壁一段，长7cm，直径0.5cm，未见伞端。病理诊断为卵巢黄体血肿、输卵管组织。

手术切除两段管状组织在形态上明显存在差别，且未见输卵管伞端组织，无法确认该组织未输卵管，未进行组织甄别。且医院病理科未对该异常状况与手术科室进行沟通反馈，认定管状组织为输卵管，违反诊疗规范，被认定存在重大过错。

李圣主任律师点评

1.不论是公立医院还是民营医院，在手术、特殊检查前必须制定并要求患者或家属签订详尽的、具有法律意义的风险告知书，有条件的可要求患者购买医疗意外保险。

2.在手术操作过程中一定更要详细记录规范的手术操作流程，必须严格按照卫生部相关常规及指南进行，以促使在纠纷发生后“损害”系并发症，而非手术或医疗操作所导致。

3. 多数民营医院对于病理的重视程度不足，导致病理诊断依赖临床主观意见。若作为诊断依据的“金标准”都出错，在证据上便不利于医疗机构。

4. 发生了任何事情都不要不作为。在随诊过程中，如果发现患者有异常，一定要及时处理、及时转诊，以避免更严重的损失。

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