前日，人民网发布了全国卫生工作会议精神概要，根据报道，本次会议再次提出要坚定不移推进深化医改各项任务。

　　深化医改，虽然只有4个字，涉及方方面面却非常多、要做好更是非常的难。我们不妨先回顾一下我国医改的主要历程：

　　1985年：我国全面医改正式启动；

　　1998年：全国城镇职工医保改革开始；

　　2000年："完全市场化"医院改制得到认可和鼓励；

　　发文鼓励"各类医疗机构合作合并"；

　　2003年：逐步建立新型农村合作医疗制度；

　　2005年：《医院管理评价指南》发布；

　　2009年：新一轮医改方案正式出台；

　　着力解决“看病难、看病贵”问题；

　　2010年：倡导"先诊疗，后结算"模式但难以推行；

　　2013年：正式宣布全民医保制度基本建立；

　　卫生部更改为卫计委

　　2015年：所有县级公立医院取消药品加成；

　　严禁给医务人员设定创收指标；

　　2018年：国家医保局成立，提出DRGs付费；

　　卫计委更改为卫健委；

　　2019年：提出深化医改21项重点任务；

　　DRG/DIP付费试点启动；

　　2021年：推广三明医改经验，推进三医联动改革；

　　公立医院高质量发展意见出台；

　　继续加强公共卫生体系建设工作；

　　2023年：强调以公益性为导向的公立医院改革；

　　探索实行公立医院主要负责人年薪制；

　　根据仲道君的调查，自2012年以来，每一年都会提出深化医改的诸多重点任务，2017年更是提出了56项重点任务，可以说相关部门为了深化医改，可谓是殚精竭虑。

　　但随着自媒体平台让大家发声渠道的不断丰富，坊间对于医改的满意度颇有不升反降之势。

　　尤其是2023年以来，随着越来越多的医院被曝出降薪传闻并被证实后，对于我国医疗的走势讨论明显偏多，其中乡镇医院面临倒闭、医生职业面临失业等忧虑情绪在相关评论中更已经屡见不鲜。

　　仲道君作为逃避30年未遂的资深“医学逃兵”，自认为对医疗行业有着难以断舍离的眷念，尤其是对医改、医疗趋势分析有着内驱的热衷，且有时也能找到些沾沾自喜。

　　这不，2023年12月15日发出异地就医对县级医院生存威胁的短视频后不久，多个媒体对多地的卫生健康报道中就提出了减少患者跨区域就诊的导向

　　如此导向是正确的，因为如果继续放任跨区异地就医态势的升级，众多县级医院恐将遭遇门可罗雀般的不堪面对，最终损害的还是当地居民的利益。

　　那么，医改呢？

　　这么多年的医改，有成绩，有波折，也有很多不同的声音。作为一介草民，仲道君对于我国的医改有着以下10条建议，今壮胆做个分享：

　　一．让医生代表参与医改方案讨论与设计

　　任何矛盾都是涉及双方甚至多方的，任何照顾单方面利益的改革自然也都是不可能成功的。目前我国每千人口执业（助理）医师为3.15人，意味着代表患者利益的人数是医生的300多倍！

　　甚至可以说我们每个人都是患者利益的代表，因为谁也难以避免生病。如果医改方案设计不充分征求广大医生们的意见，最终难免会出现明显倾斜。

　　二．将医保局划归由卫健委统一管理

　　在《医保局与卫健委到底应该是什么样的关系才利于多方共赢?》这篇文章中，仲道君列举了美、英、法、德、澳、俄等多个国家的医保部门都隶属于该国卫生部，由此可见这种隶属关系也是经受得住考验的。

　　但目前我国医保局与卫健委并行的模式，本质是主管部门没钱说话没份量、管钱的没医学专业却多方面都想管。而这样的外行管理已经严重干扰医生的正常医疗工作，并增加了很多非医学工作负担。当医生都变成了医保生、整天忙着算账想着如何不被罚款，那治病救人的心思还能有多专注呢？

　　三. 薪酬改革要确保医生阳光收入与付出成正比

　　医生阳光薪酬不合理是诸多医疗灰色现象、医患矛盾的核心原因，只有顺应社会规律，让医生的高投入、高压力、高风险，得到合理的高回报，才能从根本上化解相关矛盾。

　　仲道君在《不解决阳光薪酬保障这个核心问题，医改再改都恐难成功》这篇文章中详细解释了原因，并根据多个国家的社会薪酬比例关系，推算出我国公立医院医生的平均年薪应该是35万元左右。再结合地区经济、工作强度、职称等差异，还可以拉开区间。

　　这样的医生阳光收入标准，很多民营医院已经做到了，所以民营医院的灰色利益链很容易斩断。作为财政拨款、政策支持都更有优势的公立医院，按理说是有能力做到的。

　　四．深化落实医生多点执业制度

　　2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》的文件中，明确提出了“研究探索注册医师多点执业”的要求。2016年的医改任务更是明确要求稳步推进和规范医师多点执业、放宽条件、简化程序。

　　医生多点执业有利于均衡各地医疗资源、利于提升医生收入、利于提升基层医疗水平、利于公立医院改善管理机制，可以说对整个医疗行业的健康发展是有着明显的助推作用。但在现实中，医生非指令性多点还面临诸多压力，如何破除多点执业的人为障碍、如何通过多点缓解公立医院阳光薪酬不足的资金困境，值得医改相关方研究探索。

　　五．强化分级诊疗确保基层医院业务量

　　目前我国的千人医生数已经接近西方发达国家，千人床位数更是超越了西方发达国家的平均水平，为何还经常出现一床难求、一号难求的所谓看病难情况？

　　其表象原因是：三甲大医院过分集中了优质资源、过分放开了收治标准，结果导致很多专家门诊时为小毛小病忙得上厕所的时间都没有，而一些乡镇甚至县城医院的专家却经常空守诊室。

　　表象之下的本质原因，其实是分级诊疗的不到位。2015年《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》出台，提出要全面提升县级公立医院综合能力、县域内就诊率提高到90%左右、基本实现大病不出县等目标。但现实却是相反的表现：随着电子医保码的线上异地就医自助申报措施推出，大病出县是越来越多，2022年仅跨省异地就医就是2019年的3倍。

　　很多医疗从业人士都在担心：如果再不强化推动分级诊疗，很多县级医院也将因为业务量不饱和而步入面临倒闭风险的乡镇医院后尘。

　　六．调控医院发展从扩规模向提质量转变

　　由于我国医疗增速连续20多年均显著高于同期GDP增速，让很多医院管理者因为对市场增速过分乐观而纷纷跑马圈地、扩大规模：一二线城市的三甲医院纷纷建立分院、县级医院忙着盖楼招人升三级，可谓是忙得热火朝天。

　　但医疗毕竟也是个讲究供需平衡的市场，人口下降、经济下行让医疗需求明显下降，但供方资源却在快速增加，结果必然是供大于求带来的抢市场。尤其是一些地级市的三甲医院从2023年开始明显感觉吃不饱了，于是主动出击、安排专家义诊直接将脚插到了乡村前线。很多县级医院纷纷感慨：这样竞争，太无序了！

　　2021年《关于推动公立医院高质量发展的意见》中除了提出强化“体系创新、技术创新、模式创新、管理创新”四个创新，更是明确要求公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。经是好经，很多医院却给念歪了，在公立医院亏损面不断加剧的现状下，对扩规模必须狠踩刹车。

　　七．提高商业保险占比确保医院合理创收空间

　　《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》中提出要深化以公益性为导向的公立医院改革，并明确严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

　　现实的困难是：二甲及以上公立医院，财政收入占医院收入的占比极低，药耗集采和零加成让医院还得贴钱为厂商管库房，医院不能创收那这么多人员怎么养活？

　　这方面，年收入是所谓宇宙医院5 倍之多的梅奥诊所的做法值得借鉴，他们有一半的患者用的是个人商保并享受优先服务，因为只有这样他们才能确保有足够的盈利空间，才能保障医护体面合理的阳光收入、才能让医生静下心来服务好非个人商保的低利润普通患者（Medicare和Medicaid）。

　　我国医院目前医保收入95%以上来自国家统一的职工医保和居民医保，医疗商保占比太低。在不能从普通患者身上创收、没有足够财政支持、药耗零加成、医疗服务收费标准太低等多重制约下，公立医院要想维持稳健发展，必须从创收上找出路。参考国际模式，积极推动不占用医保基金且服务性收费弹性空间更大的医疗商业保险市场，不仅可以为公立医院解困，还可以实现对社会部分群体的差异化服务满足、提升患方总体满意度。

　　八．提高中医药在医保基金中的支付占比

　　众所周知，中医药疗法与纯西医疗法相比，有着显著的费用低的优势。举个例子，一些骨折患者，看中医可能只有几百元，但看西医往往几千元甚至更多。

以上为某中医骨伤医院的患者点评

　　虽然国家出台了鼓励中医药发展应用的相关文件，但与西医相比，中医药应用普及率还非常的低。2021年全国公立三级医院的平均住院西药收入是1.25亿元，而住院中药收入只有0.11亿元，不足西药的10%，至于中医治疗收入更是远低于西医。各家三级医院高度重视的国考56项指标中，也没有一项重点围绕中医药的应用。

　　目前全国医保基金的支付压力已经越来越大，如果有约束性政策要求中医药在医保基金中的支付占比，必然有利于缓解医保基金的压力。

　　九．对亏损严重乡镇医院进行合并重组

　　乡镇医院对于附近村民的就医便捷性是很好的保障，更曾经是村民就诊的首选。但随着农村居民的减少、交通的便利、支付能力的提升，越来越多的乡镇医院业务量急剧下滑，有很多乡镇医院已经亏得发不出工资。

　　乡镇医院亏损状况如若持续，必然留不住医疗技术人才，在迫于生计的创收驱动下，也容易埋下严重的医疗质量安全隐患。

　　仲道君认为，对亏损严重乡镇医院应该进行合并重组，将几个乡镇医院合并为一家医院，在交通发达的当今这样的合并对村民就医影响并不大，但合并重组后的行政后勤人员精简则有助于医院扭亏，更利于通过资源整合提升乡镇级医疗水平。

　　十．鼓励公立医院开放社会捐赠资助渠道

　　全世界范围内都是禁止医生收红包的，因为收红包会影响医生的判断和决策，更容易导致对患者的不公平。但是，如果患者对医疗服务满意、愿意向医院送“红包”呢？

　　以上两张图，分别是全球知名的克利夫兰医学中心和麻省总医院官网的在线捐赠截屏，默认最小金额是50美元，输入信用卡相关信息即可在线捐赠。其实，全世界很多国家的医院都在官网上公开了患者资金捐助的相关信息。

　　患者自愿捐赠的钱，可以指定用途，例如某专项科研、设备引进、特困患者支持等等。2007年，我国也颁布了《医疗卫生机构接受社会捐赠管理暂行办法》，但各家公立医院基本都是谈红包色变，合法合规的社会捐赠资助渠道被医院自己给堵死了，起码截止目前，尚未发现有哪家公立医院在官网上公布现金捐赠渠道信息。在发展面临诸多困难的现状下，公立医院在筹资方面还需要进一步解放思想。

　　以上10条建议，不知大家觉得是否合理、是否可行？

　　来源：医管仲道