1月26日，微信朋友圈刷到徐毓才先生关于职称改革的文章，读后感触颇深。作为笔友，在网络与其相识好几年了，喜欢徐先生的文章有两个原因，一个是他的文章总是很有见地，每每切中时弊；另一个与他都有关注基层卫生的共同视角，这是较典型的相似性吸引。徐先生长期从事基层卫生管理，笔者毕业卫生管理专业，专业使命感必然关注卫生政策领域，尤其是卫生职称政策的变化，从系统论的角度，它不仅仅事关卫生行业从业者，更关系到由此带来的对卫生保健体系的影响。笔者十多年卫生管理的那段人生经历，大部分时间做初级卫生保健工作，从此促成了在社会心理研究中基层卫生视角。

　　徐先生此文的标题点到的两个担心，不正是对卫生职称及其改革的一个普遍的社会心理忧虑吗？作者在文中所做的分析及观点，笔者完全赞同。特别是医生的准入与主诊两级制来替代现有的四级职称制，理应成为职称改革的方向。笔者拟分析一下卫生职称及其改革所带来的一些负面社会心理效应，呼应一下徐先生的观点。

　　国家在设计卫生职称改革时，与其他行业的各专业技术人才一样，是基于人才成长规律，以促进人才发展为目标。如果单纯基于卫生人才考虑，显然是应当的。但如果从“卫生职称改革要遵循卫生健康行业特点”的政策导向看，则存在一个重大的社会心理问题，我们到底是要遵从什么样的逻辑思维？什么样的科学思维？什么样的人文思维？

　　首先，看看等级卫生职称对卫生保健制度改革的负面社会心理影响。

　　在医疗服务中一个重要的是基本医疗保险制度。基本医疗保险倡导“基层首诊，双向转诊”。基层首诊当然是指的居民患病后应当首先到以城市社区卫生服务中心及其管理下的卫生服务站和农村乡镇卫生院及其管理下的村卫生室就诊了。为此还设计出台了全科医生职业及家庭医生服务制度。但现在的情况是，基层首诊落实不好，双向转诊还得靠医联体和医共体来保障，结果也并不理想。为何这么好的制度落实不了？因为社区居民不买账。医保管理部门也不敢实行国际上通行的严格基层首诊和双向转诊制度，而实行了所谓的医疗保险参保人自行选择医疗机构就诊的市场化医疗模式。这其中就是有卫生职称及其改革的后果影响：卫生职称制度最终让城市大医院高职称人才聚集，专业技术水平更高。职称晋升越是对基层照顾和倾斜，就越是断送了居民对基层医疗机构专业技术水平的信任。特别是全科医生制度实行的时间更短，高职称的医生就更少了。

　　如果卫生职称制度不取消，或者说年轻的全科医生职业要照搬其他卫生专业技术职称的办法，要重建居民对全科医生技术水平的社会信任，是困难的。即使他们信任，这点信任也会被居民对大医院专家们的膜拜所淹没。这就导致了医保就诊者的小病大治，过度医疗的出现。医保资源向城市大医院聚集，当然就加速了高素质人才向城市医院流动，而不是向基层流动。因为基层卫生人才即使有更高的职称，但没有优质医疗资源，待遇跟城市大医院比，那简直是没法比。

　　笔者以为，卫生职称改革的着眼点，应该从全科医生职业开始，用徐先生的准入与主诊两级制，全科医生的准入水平就可以相当于临床医生中的主治医师水平，而主诊制则相当于高级职称水平。这样就可以让城市大医院的住院医师不一定去晋升主治医师，而走全科医师的职业道路，回到社区或乡镇执业。也就是说全科医学毕业后首先进入到城市大医院，完成住院医师规范化培训后，工作二到三年，再二次分配到社区卫生服务中心或乡镇卫生院工作。这也就是说全科医师的执业考试水平要求，需要要远远高于其他专业的执业医师，因为全科医学有特殊性。要提升社区和农村居民对于全科医生的社会信任感，譬如实行七年制的全科医学，不要搞本科及以下学历的全科医学培养。

　　其次，看看卫生职称评价的官本位思维所产生的负面影响。

　　卫生职称与其他专业技术职称一样有四个等级。上级指导下级，下级服从上级。特别是一些医疗操作技术严格地跟职称等级对应，这在某种意义上造成的医疗技术最终垄断在临床科室的少数人手上。而百姓的就医心理又期待找权威的专家，最终将破坏了年轻医生的专业技术水平快速提升的优良环境。如果只设立如徐先生所说的准入与主诊制，将医疗技术人才扁平式发展，而非金字塔人才结构。这样受益的是广大患者和社区居民。而且也让医疗人才的公平性得到最大的保障。像心理咨询行业，心理咨询师与心理督导师，医疗行为如果实行执业医师与主诊医师（主治医师）两级制，人才成长的路就近了，宽了。

　　第三，职称改革的多元化客观上会导致职称越来越水，职称含金量必然贬值，最终淡化社会对职称的看重，未必不是好事。

　　当前的卫生职称改革趋势，是逐步淡化职称考试的国家驱动力，逐步回归到社会化，而社会化必然是多元的。一旦职称评价多元化，卫生职称评审的官本位思维就打破了，卫生职称变得越来越水，老百姓就不会冲着高职称的医生看病，而基层全科医生与居民有着天然的亲和力，那时，社区首诊的社会心理环境氛围也就会变得好了起来。

　　卫生行业是事关人民生命安全与健康的重要行业，越来越水的职称定然不符合人民健康促进的社会发展大势，而执业资格制度势必会真正发展起来。目前的执业医师制度只是个准入制度，确实需要有进一步的主诊医生制度来完善。而这个完善后的制度才是兼顾了人民群众需要与卫生人才的成长。这才真正是体现卫生人才制度的完整性，良好的社会公德从一个服务行业的职业来说，必然首先考虑服务对象的需求，同时要满足从业者的利益诉求。这对于我们尚处在发展中的国家水平，更应该如此。否则医保发展难以成功，普遍的过度医疗将无法根除。