前段时间，笔者的一位资深按项目付费飞检专家朋友在某地开展“双”飞检（注：按项目付费+DRG/DIP付费相结合的飞行检查）的过程中，对于DRG付费下的基金监管产生了一个疑问：某份病历入组到了QY组是否认定为违规行为？

　　一、医保结算清单与DRG/DIP付费

　　从业务流程而言，医保结算清单在DRG/DIP付费的体系当中主要有两大作用：其一，医保费用支付；其二，医保基金监管。

　　从医保费用支付的流程而言，就是医保部门根据医疗机构填报的医保基金结算清单进行分组与费用拨付；分到哪一个组或是不入组是由医保部门执行的分组器所决定的。

　　从医保基金监管的流程而言，由于分组与支付结果都是由医保部门通过软件程序实现，故只需要核对医保结算清单填报信息内容是否符合规范、是否客观真实。

　　二、医保结算清单与DRG/DIP付费监管

　　1、违规行为认定

　　由于在数据流层面，某份医保结算清单能不能入组、入到哪一个组都由医保部门使用的分组器决定。也就意味着，在进行DRG/DIP付费违规行为认定时，我们一般不需要核对这份病例是否入错组、该不该入组QY组、该入组哪一个组。

　　核心在于认定这一份医保基金结算清单填报疾病诊断、手术操作、年龄、离院方式以及其他影响DRG/DIP分组与付费的信息是否准确填报。主要核实的内容如下：

　　a.疾病诊断：疾病诊断依据（病史、辅助检查、专科查体）是否充分；主要诊断、其他诊断填报选择是否符合医保结算清单填报规范；其他诊断填报依据是否能在病历、医嘱等内容中找到依据。

　　b.手术操作：填报手术操作与实际完成的手术操作是否一致（手术操作记录等相关的病历内容）；手术操作所必要产生的耗材是否有消耗；执行手术操作的人员、设备是否具备。

　　c.ICD编码：是否符合ICD编码规则（主要核对注释、包括与不包括、另编码、NEC/NOS等）。

　　d.其他信息：是否符合医保结算清单填报规范、是否与实际病历记录内容一致。

　　当然，从DRG组/DIP病种的数据层面来查找违规线索也不失为一种好办法！

　　2、违规处罚金额

　　笔者已经在前文《基金监管|探讨DRG/DIP付费下的违规行为如何处罚？》中阐述由于目前国内大多地方对于DRG/DIP付费的处罚处于前期探索的阶段，故目前国内各地对于DRG/DIP付费下的违规行为的具体处罚方式不一。

　　例如：有的地方会比对医保结算清单虚编高套前后对医保基金所造成的具体损失金额以认定处罚金额。若属于该类型，那么在计算违规处罚金额的事后则需要关注DRG/DIP分组与付费结果。

　　三、总结

　　入组到了QY组并不能说明医疗机构一定存在虚编高套行为，只需要核实医疗机构填报的医保结算清单是否符合相关规范即可！若医疗机构填报的医保结算清单符合规范，反而说明分组方案可能存在一定的优化空间；若医疗机构填报的医保结算清单不符合规范，则根据相关政策确定是否处罚及处罚金额。

　　DRG/DIP付费下的基金监管将逐步迎来“双”飞检！对于医保部门而言，需要与时俱进，关注医保结算清单、落实DRG/DIP付费下的医保基金监管；对于医疗机构而言，需要遵循规范，避免发生违规行为、切勿遵循DRG/DIP分组与付费结果填报医保结算清单！

　　作者及来源：郑经说双D