医保就是支付和监管两件事。但其实做得挺不好的。这一篇就讲讲还需要做些啥才能保障这两件事的落地。以DIP地区为例，个人看法，仅供参考。

　　支付会细分出DIP分组、结算及考核指标三块，需要达成的目的肯定不是去维持一个结余率，更多的应该是去提升医保基金的使用效率和质量。

　　所以，咱们能做的。

　　1.提供一套整体的解决方案。不仅仅是做支付，监管系统直接配套上线。避免本地因为只上支付导致的各家医疗机构追求分值导向带来的畸形医疗质量下滑，相当部分都是在违规，损伤的是医保基金。

　　2.病种库持续维护。大部分地区跑的病种库都是直接copy的国家或者省的，第一个病种数偏少，很多没有融进去地方的分组，导致的现象有很多，比如基层病种覆盖率不足，导致三级医院虹吸现象更厉害，不利于分级诊疗的下沉。第二个质量很差，分值倒挂现象普遍存在，也缺乏质量意识。

　　咱们需要在这里引入本公司内部人员的人工做修正，在中间增加质量知识，必须得填到一个完整程度才能得到相应的分值，不然会打质量折扣。

　　3.构建四级目录。四级目录是对内科病种的加成，提早介入可以避免一些推诿重症病人的现象产生，更重要也是对治疗质量及医疗质量的一种认同。

　　4.构建监管指标库。支付的结果是需要有指标来体现和维护的。监管指标就是医保局配套的一个抓手，必须把例均权重、时间消耗指数、费用消耗指数诸如此类的指标做目标考核，才能不断把控住医疗机构的医疗质量和效率。

　　5.构建大数据监测网络，一旦数据异常，启动飞检。DIP下极容易出现套高、套低现象，医保局需要重点监控。基于此需要构建高低倍率占比、时间天数出院患者占比、检查检验占比等大类指标分析，并根据DIP未执行前三年的均值行程阈值管理。一旦异常，就需启动飞检进行核查。

　　6.培训及运行报告支持。多数地区的医保局支持公司都缺乏培训，导致政策执行不到位。因为需要到各医疗机构进行宣讲帮扶工作，统一意识导向，方便工作落地。

　　同时透明化结算数据工作，形成报告制，督促医院提高医保基金的使用效率和质量。

　　7.全局BI管理。需要去各家医疗机构的情况行程全局管控，重点把控核心监管指标。同时分析医保基金支付和监管的量、质及效率，持续监控违规项目及金额，保障医保基金的安全。

　　8.增加飞检套高套低规则。现在的飞检都缺乏此类规则，无法对DIP违规支付形成持续监测，导致这类违规频发。

　　以上是过往对这块工作的一些想法，局端在这个工作上还得做很多事情才能保障咱们的支付改革顺利进行，而这些都离不开批量的服务培训辅导，还有更多的落地研究。所以，任重而道远。

　　作者及来源：医管学者