最近，笔者接连发了多篇关于医保基金打包给县域医共体牵头医院的文章，得到一些媒体转发，引发了广泛关注，微信号粉丝量大幅度上涨。

　　文章同步到头条号、健康界、华夏医界等媒体后，也看到了很多网友的评论，总体上意见仍然很不一致。有不少网友对“打包”并不认可，有认为“尽出骚主意”的，有认为“医保打包是完全错误的”，有认为“医保基金打包了，牵头医院吃肉，其他医院连汤都没得喝，牵头医院成了小医保局”等等。

　　还有网友提出，如果没有99%把握，最好不要瞎折腾。总之，对此举的质疑声音还比较强烈。笔者也曾在之前的文章（①医保基金打包给牵头医院的灵魂三问；②基金打包，医共体牵头医院能否接得住？）中，明确提出“打包对于医共体牵头医院来讲既是机遇更是挑战，是对牵头医院巨大的考验，需要实施彻底的体制机制重塑”。

　　今天笔者再撰一文来谈谈“为什么说医保基金打包对于医共体牵头医院既是机遇更是挑战？”

　　为什么说是机遇？

　　一、建立县域紧密型医共体势在必行，而只有医保基金打包给牵头医院才是核心动力。

　　随着2023年3月中办国办《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》和《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》的陆续印发，加快构建紧密型县域医共体已经是板上钉钉的事。

　　去年12月30日，国家卫健委、国家医保局等10部门关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见（国卫基层发〔2023〕41号）的印发，为紧密型县域医共体的全面推进确定了明确具体的时间表，即到2024年6月底前，以省为单位全面推开紧密型县域医共体建设；到2025年底，县域医共体建设取得明显进展，力争全国90%以上的县（市）基本建成布局合理、人财物统一管理、权责清晰、运行高效、分工协作、服务连续、信息共享的紧密型县域医共体；到2027年，紧密型县域医共体基本实现全覆盖。

　　也就是说，建立县域紧密型医共体势在必行。

　　而具体应该怎么建，尽管在推进紧密型医共体建设指导意见中，提出了一系列举措和办法，不可否认每一条措施都很重要，都影响着县域医共体建设的成色和质量，但毫无疑问，医保基金是唯一可以撬动医共体建设的核心动力。只有利用好医保基金这把“金钥匙”才能打开“紧密型县域医共体”建设之门，这是目前最可以利用的硬杠杆。

　　二、目前面对各个医疗机构的医保支付方式，无法实现县域医疗资源有效整合。

　　各个医疗机构依然不能从以治病为中心转向以健康为中心，各个医疗机构还在“抢”病人，必然导致抢优质病人推疑难复杂病人，因为只有看更多的有质量的病人才能得到更多的医保基金支持；也不利于优质医疗资源主动下沉，现在医共体牵头医院下派人员主要还是以完成“政治”任务的强派，下去的人既不知道自己要做啥，也不会积极主动做；牵头医院也不会积极主动去帮助基层提高医疗服务能力，因为一个医疗服务能力不断提高的基层实际上是在分自己的“饭”吃；县级医院服务能力提高也缺乏足够动力，病人转外就医与己无关。即使实施了按病种付费，也难以避免造成医保基金浪费和病人不满意。

　　三、只有医保基金打包给医共体牵头医院，才能形成整合型医疗服务体系，有利于解决医保基金浪费和按病种付费无法解决的医院亏损等问题。

　　如果以医共体辖区内参保居民的医保基金筹资总额在扣除一定比例的风险金之后直接打包给医共体牵头医院，并且为确保参保群众自由择医权，规定医共体所有医疗机构不能人为限制医共体辖区居民就医，不管是去医共体牵头医院还是去医共体之外的医院甚至去省市或外省医疗机构就医，医保报销都由医共体牵头医院按照医保政策给予病人报销，报销资金从打包基金内统一支出。这样，为了尽量减少病人外流，医共体牵头医院就必须下功夫实施好“千县工程”，努力提高诊疗水平，改善服务态度，强弱项补短板，针对外流量大消耗医保基金的病种下功夫外引内联，尽最大可能留住或吸引病人到医共体内就医，避免更多病人外转，做好县域居民健康“守门人”；也有助于医共体牵头医院主动提高医共体成员单位的诊疗能力，将更多病人留到基层就诊，过度医疗必然会大幅度减少；同时，为了节约医保基金，医共体牵头医院必然会更有积极性去发挥医共体内各级各类医疗机构的作用，主动做好辖区居民的健康管理，以最大努力使得群众不得病、少得病、慢得病，真正将实现以诊疗为中心向以健康为中心转变做实做好，因为病人越健康就诊越少重病人越少医保基金结余越多，效益自然越好。

　　当然，如果一个县域组建两个医共体，还可以实现互相监督、互相竞争、密切合作的良好局面，这也许是医保之前想做而没有能力做的事，其效果可能会更好，不管对于DRG/DIP还是诊疗能力提升、医疗服务态度改善、疾病预防工作都将有非常重要的意义。

　　为什么说更是挑战？

　　一、有关部门不放权。从目前实际情况看，有关部门不放权也许是推进此项改革最大的障碍。一是人权，特别是医共体内基层医疗机构的人事调配、院长选任等；二是财权，特别是绩效考核和工资分配权；三是事权，即基层医疗机构的业务重组与重点调整；四是医保基金不能打包给牵头医院，即使打包给了，而医保部门仍然手伸得很长，啥都要管而且随意处罚扣款，牵头医院没有分配权。

　　二、卫健部门统筹协调不力。尽管推进紧密型县域医共体建设需要政府多部门以改革者的视野共同发力一起推动，但毫无疑问，卫健、医保、人社和财政部门是最核心的几个部门，而卫健部门自然应该发挥综合协调职能，而实际情况是很多地方卫健部门衙门气太重，协调不力，将成为影响紧密型医共体建设的主要瓶颈。

　　三、医院管理者认识不到位、统筹协调能力不足。关于这个问题，笔者曾经在医保基金打包给牵头医院的灵魂三问一文中有过论述。主要表现在观念陈旧、思路不清、目光短浅、急功近利。一些牵头医院仍然沉浸在“多收病人多挣钱”的梦境中，对于DRG/DIP按病种付费尚未进入角色，他们的绩效薪酬体系依然是项目付费制下的“收支结余”模式。

　　一些牵头医院对于紧密型医共体模式下的总院角色还很陌生，对于医共体内各级医疗机构的角色定位还不准确，习惯于当一家医院的“小家长”，对于如何当好医共体内众多医疗机构“大家长”还不适应，对于如何构建县域整合型医疗卫生服务体系还缺乏认识和经验。

　　另外，作为牵头医院，一旦实行了医保基金打包，就顺势承接了原来医保经办部门的一部分职能，对于基金透支风险将承担重要职责。除此而外，医院还要直接面对患者就医报销、转诊等这些原本医院曾经抱怨医保部门管得过死、报销过低不方便等一些列问题以及因为要着力省钱而引发新的医患关系紧张问题。

　　也是正是基于此，原文还建议作为牵头医院，必须直面这一千载难逢的机遇，同时勇于迎接这一千载难逢的挑战，努力做好全方位的模式创新和再造。

　　首先要完成观念转变。一方面要由管一家医院向管医共体所有机构转变，要学会系统思考总体布局，充分利用更加丰富的资源实现资源有效整合，发挥整体绩效；另一方面要从治病为中心向健康促进为中心转变，因为省下的才是赚到的。

　　其次要提高管理水平。在坚持为群众提供基本医疗卫生服务功能定位的基础上，要完善内部的决策机制，整合优化资源配置，更好地体现共建共治共享，以推动“人员、技术、服务、管理”四个下沉为核心，实行人财物和行政业务等方面的统一管理，优化绩效分配，更好地调动医共体内各个成员单位和医务人员的积极性。要向乡镇常年派驻临床管理人员，协助解决好基层的问题，同时面向乡村开展巡回医疗。

　　第三是要提高服务能力。把县级强、乡镇活、村级稳、上下联、信息通作为体系重塑的重点，以千县工程为核心，努力提升县级医院服务能力，对外，要加强和城市医院的合作，通过专家派驻、专科共建、临床带教、远程协同等各种方式，来提升重点疾病治疗、重大疫情应对、医疗应急处置等各方面的能力和水平，减少大病外转。对内，要积极拓展家庭医生签约服务，创新医防融合服务，加强信息化建设，更好地推动基层检查、上级诊断、结果互认，更好地方便群众，做到小病防治在基层。

　　第四要突出重点，切实把预防为主落实到具体工作中，特别是做好大病的早发现早治疗，糖尿病、高血压、慢阻肺等慢性病的一级、二级和三级预防，真正做实慢病管理，避免并发症发生。

　　第五要真正形成一家人的观念，在一盘棋的思路下，谋划清楚医共体内各级各类医疗机构的功能定位。一定要认识到，基层医疗卫生机构这帮“小兄弟”做好了防病，实现了不得病、少得病、慢得病，才是节省医保基金的长久大计，各级各类医疗机构在各自范围内做好了防病治病工作，才是老百姓需要的医疗卫生服务。因此，牵头医院必须在加快县域资源整合的基础上做好医保基金的统筹分配和使用，切忌不公平不公开，最终伤害自己。

　　来源：老徐评医