最近，关于医保有两条新闻很有意思，值得关注。

　　一条是新任国家医保局党组书记、局长章轲继福建三明首站调研后，第二站去了北京。在北京调研，有两个关注点，一个是去了什么地方？据媒体报道，实地考察了首都医科大学附属北京妇产医院、北京大学人民医院、首都医科大学附属北京儿童医院医疗保障工作。在妇产医院关注辅助生殖入医保，“既能解决‘生不出’，也能解决‘生不好’”；在北京大学人民医院关注集采药品进医院和谈判药品“双通道”；在儿童医院关注了罕见病药品。

　　另一个是说了什么话？在北京章轲与北京市医保局、医疗机构工作人员座谈。座谈中，章轲说：“医保不是简单的付钱，更是一个赋能的过程。疾病有多种治疗方法，要看什么急迫、什么更有效。医保要给医生信心、给患者信心，要让祖国的未来充分享受到应有的医疗保障。”

　　另一条是吐鲁番市召开2023年下半年特病单议会议。据吐鲁番市医疗保障局消息，为扎实推进医保支付方式改革三年行动计划，支持医疗机构开展新技术，鼓励医疗机构收治疑难重症，提升专科服务能力，规范医疗服务行为和确保吐鲁番市DRG支付方式改革平稳运行，2月28日，吐鲁番市2023年度下半年特病单议评审会在鄯善县辟展镇卫生院召开。

　　此次共评审595份病历，各医疗机构30名医学专家对住院天数较长、住院费用过高等病例进行专家评审。会议强调，医保、医疗各方力量要以此次特病单议评审活动为契机，调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，各组专家结合专业知识及丰富的临床经验，遵循公平公正、实事求是的原则展开讨论，判定其合理性，确保实现精准支付、深刻领悟DRG支付方式改革的重大意义和现实需要，进一步加强配合、协同联动，做到思想到位、措施到位、行动到位，积极推进医疗机构协同发展和治理。

　　特病单议是当下推进医保、医疗、医药协同发展与治理最迫切的问题

　　2021年11月26日，国家医疗保障局在30个城市DRG试点和71个城市DIP试点取得初步成效的基础上，印发了DRG/DIP支付方式改革三年行动计划（医保发〔2021〕48号，以下简称《行动计划》）。

　　《行动计划》提出，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖，全面建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。

　　那么这一“计划”进度如何？日前，国家医保局在答复全国人大代表建议时表示，目前全国整体进展快于阶段性任务目标，部分地区已提前完成三年行动计划要求的全覆盖任务，282个统筹地区实现实际付费，占统筹地区总数的71%，北京、河北等12个省（区、直辖市）下辖的所有统筹地区全部启动DRG/DIP付费。实际付费地区个人负担水平普遍降低，基层病种同城同病同价使群众就医便捷性有所改善。无论从进展程度还是实施效果来看，医保支付方式改革都是超预期的。

　　然而就在“进度和效果均超预期”的情况下，对于其中的困难和问题，必须得到重视，一个最突出的问题就是医疗机构亏损面和深度越来越严重，不愿意收治复杂疑难病人和住院15天被强制出院或转院的现象仍然存在，在一定程度上给“超预期”的医保支付方式改革泼了一盆凉水，使得医保必须清醒起来。

　　尽管国家医保局认为医保并没有“住院15天必须出院或转院”的规定，而病人“被强制”和医院医生不愿意收治复杂疑难病人是医院医生的“私自”行为，医保也将接受患者投诉并严肃查处，但似乎这一情况反映出在DRG/DIP支付方式改革方面一定存在一些问题。

　　也许正是基于此，2023年下半年医改重点任务在支付方式改革方面提出要“深化多元复合式医保支付方式改革”，除继续坚持“在不少于70%的统筹地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DIP）付费改革”外，也明确要“推进长期、慢性病住院医疗服务按床日付费工作，探索实施中医优势病种按病种付费”，同时“指导各地建立并完善病组/病种、权重/分值、系数等要素调整机制，完善协商谈判、结余留用、特例单议和基金监管等配套机制，提高医保基金使用效率”。“特例单议”被确定四大配套机制之一。

　　然而，“特例单议”在很多地方并没有见诸于行动，“病组/病种、权重/分值、系数等要素调整机制，协商谈判、结余留用、基金监管等配套机制”具体如何“建立并完善”，鲜有媒体报道。显然，对于这一涉及“医保、医疗、医药协同发展和治理”的重点工作因为医保“不会”或“不想”而进展非常慢。

　　因此，今天看到吐鲁番市召开2023年下半年特病单议会议的新闻，不由得不让人应该为之点赞！

　　医保不是简单的付钱，更是一个赋能的过程，新局长这句话应该成为全国医保系统提高认识的至理名言

　　长期以来，医保系统不少人都认为医保就是付钱，一方面做好对医疗机构的支付，一方面做好对病人的支付，改进作风也更多强调流程优化、为参保居民提供便捷服务，而对医疗机构和医务人员的服务做的不多。在医保部门那里，医院和医生似乎都是“坏人”，是被监管对象，似乎稍有放松，就会“偷”走医保基金，于是乎，“管好”医保基金，省钱，就成了医保的主要任务。

　　在此观念下，飞检、集采、推进DRG/DIP支付方式改革、异地结算就成了医保工作的全部。实际上并不是，医保除了“管好”医保基金之外，更重要的是“用好”医保基金，这一点在国家医保局有关安排中都可以看得到，希望引起各地医保部门重视。

　　在2024年全国医疗保障工作会议上，提出2024年要优化支付方式改革。发挥医保在支持公立医院高质量发展、中医药传承创新、紧密型县域医共体建设方面的作用。

　　在医疗保障服务领域推动“高效办成一件事”的通知中，国家医疗保障局

　　通知提出了三点意见，不但要求为群众和用人单位提供更便捷服务。推动线下服务“只进一门”，将服务送到群众和企业身边，实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。推动异地事项跨域办，优化关系跨地区转移接续等服务，持续完善异地就医直接结算服务。推动线上服务“一网通办”，实现更多医保服务网上办、掌上办、视频办，提高全程网办水平，提供智能化办事引导，实现更多事项“免申即享”。推动诉求“一线应答”，不断提升医保咨询服务接办效率。提高“人性化”服务水平，推动传统服务模式和智能化服务创新并行，缩小服务体验差异，保障不同人群平等享受服务。

　　为医药企业提供更便捷服务。推进医保信息业务编码、医药企业药品和医用耗材挂网等集中采购工作线上“一件事”办理，压缩各项服务办理时间，优化业务办理流程。

　　而且还提出要为定点医药机构提供更便捷服务。持续优化医保协议管理，健全协商谈判机制，及时收集反馈医务人员、医药机构意见建议。提高医保基金结算清算时效性，帮助定点医药机构缓解运营压力。

　　显然这些都是医保“赋能”的过程。

　　回顾三明医改，之所以能够取得成功成为全国典型，其最值得思考和学习借鉴的就是抓住了医保这根在“三医”（医疗、医药、医保）中的牛鼻子，充分利用国家持续增加的医保基金，不但解决了医疗服务价格及时调整（小步快跑，实施腾笼换鸟，一有空间就调整）的问题，而且解决了医务人员薪酬增加的问题，最终实现了人民群众得实惠、医务人员受鼓舞，卫生事业得发展、党委政府得民心，最终挺近三明医改的3.0版，走上从治已病到治未病的终极目标。

　　因此在之前，我们讲三医联动，都表述的是医疗、医药、医保联动，就是三医联动关键在医疗，医药、医保都是配角，医保只是支付方，而如今讲三医协同发展和治理，总是“医保、医疗、医药”协同发展和治理，显然医保就成了撬动三医联动起来的杠杆，因此在推进紧密型县域医共体过程中，医保基金打包给县域医共体牵头医院就自然成了牛鼻子，如果抓不住这根缰绳，不管你讲七统一，十统一，最终都缺乏灵魂，要实现医疗服务由“治病为中心”转向“人民健康为中心”都是空话，都缺乏底气，都是无根之木无水之源，都不能持久。这也就是为什么在2018年国家机构改革时将三医联动的职能赋予国家医保局这个副部级单位的深远意义所在。

　　因此，国家医保局新局长这句“医保不是简单的付钱，更是一个赋能的过程”道出了医保的极端重要性，也给医保提出了一个非常重要的新命题，值得全国各级医保行政部门、经办机构和提供医保服务的医药机构深思，也应该成为医保人提高认识的至理名言并以此为原点去思考医保到底如何为人民健康、为医药行业发展赋更多更关键的能。

　　在这一点上，医保大有可为！

　　来源：老徐评医