今天（3月4日）早上，看到国家医保局、教育部、国家卫生健康委等部门联合印发的一个通知，即：开展儿童参加基本医疗保险专项行动，以切实提高儿童参保率。提出：力争到2024年底，80%以上新生儿在出生当年参保。

　　《通知》明确，新生儿原则上在出生后90天内按规定参保缴费，自出生之日起所发生的符合规定的医疗费用均可纳入医保报销范围。鼓励地方探索凭出生医学证明办理新生儿参保，并可通过亲情账户或经办机构为其办理医保码，在出生后180天内均可凭医保码在定点医疗机构直接就医结算。

　　看到这一规定让人想了很多

　　一是主动不参保已经影响到参保率了。不久前笔者曾经写过一篇关于农民主动不参保的文章（农民主动“不参保”问题必须得到应有重视），对这种现象进行了分析并提出一些建议。

　　二是从儿童入手解决参保率不高问题，看起来有点难。之前政策是，当年出生的孩子不需要缴费参保，直接随参保母亲享受医保政策，次年再以一个独立的人交费参保，不缴费参加医疗保险不再享受医保政策待遇。如今新规明确，新生儿原则上在出生后90天内按规定参保缴费，自出生之日起所发生的符合规定的医疗费用均可纳入医保报销范围。

　　那么问题来了，在“出生后90天内”没有“按规定参保缴费”还能不能继续享受医保政策？也就是“自出生之日起所发生的符合规定的医疗费用”还能不能“纳入医保报销范围”。

　　对于不同月份出生的新生儿又如何做到“一视同仁”，比如年初第一季度缴费参保还说得过去，而到了后半年，特别是第四季度出生的孩子，难道也要缴费参保？

　　通知还提出，“鼓励地方探索凭出生医学证明办理新生儿参保，并可通过亲情账户或经办机构为其办理医保码，在出生后180天内均可凭医保码在定点医疗机构直接就医结算”，也就是说缴费参保后，新生儿就有了属于自己的“医保码”，在出生后180天内可凭医保码在定点医疗机构直接就医结算，那如果没有缴费参保，没有自己的医保码，又怎么报销呢？

　　解决参保率持续下降的根本办法在哪里？

　　实际上当下城乡居民放弃参加基本医疗保险，主动不参保原因很多，有保费年年涨的问题，也有医保改革带来的负面影响的问题，比如集采、常态化、智能化开始飞行检查、重拳打击欺诈骗保、按计划推进DRG/DIP支付制度改革、职工医保门诊共济制度改革等，不能否认这些改革是非常必要的，方向是正确的，措施也是有力的，一些改革不仅是进度还是效果也是远超预期的，但必须承认，由于医疗、医药、社会和参保人各方均不适应，也出现了一些“并发症”。

　　比如集采，大大降低了药品费用，但群众买不到自己想要的药品了，而且价格太低，质量能不能保证，群众用药后效果能不能保证，实际上群众心里还是犯嘀咕的。同时，有时候正在用的第也常常出现断货。

　　再比如飞检，由于收费政策几经变迁，项目内涵屡次调整、检查组专家的专业性等，导致对一些“问题”的认定的评判与医疗机构存在争议。有的问题可能是对政策的个人认识和理解不一致，有的问题是医院管理尚跟不上，而有的则是医院信息化系统不健全，总之多数问题都不是检查对象的主观故意行为，但往往都被认定为违规或违法，在“零容忍”的总基调下都遭受了重罚。其结果就是医院管理越来越严格、处罚也会传导到科室和个人，随之出现医生在诊治病人过程中更多的采取“自我保护”而将严罚重处传导给病人，最终损害参保人的利益，随之使得群众对医疗保险产生不满情绪，其反映出来的就是“惹不起躲得起”，弃保，不和医保玩了。

　　而被医保部门认为“远超预期”的DRG/DIP支付制度改革与飞检一样。但从程度和影响力方面看，要比飞检大得多，因为这一办法既颠覆了传统医院管理思路，也颠覆了自古以来医生的诊疗习惯，在很大程度上，也需要患者去接受。而这需要有一个过程，太急，必然欲速则不达。

　　而关于职工门诊共济制度改革，无疑是对零售药企和病人影响最直接的一项改革，截至目前，很多人对医保的意见还集中在这上面，因为最现实的感受是个人账户上的钱少了，之前在药店买药自己可以做主，现在不行了，不方便了。

　　反思，医院医生不愿意收治复杂疑难危重病人和病人住院15天被强迫出院或转院都与这些有关系。

　　因此，要真正解决稳定参保率问题，恐怕还要加快完善政策体系，稳慎推进医保改革，做好医保与医疗、医药协同发展和治理，让改革的力度、发展的速度和人民群众可承受的程度统一起来。

　　这方面，国家已经做出了安排，比如，在DRG/DIP支付方式改革三年行动计划里，国家医疗保障局提出聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作，加快扩面步伐，建立完善机制，注重提质增效，高质量完成改革各项任务。一是抓扩面，实现统筹地区、医疗机构、病种和医保基金四个全面覆盖。二是建机制，建立健全完善核心要素管理与调整、绩效管理与运行监测、多方参与的评价与争议处理、相关改革的协同推进四个工作机制。三是打基础，加强专业能力、信息系统、标准规范和示范点四项基础建设。四是推协同，推进医疗机构编码管理、信息传输、病案质控、医院内部运营管理机制转变四个方面的协同改革，做到四个到位。要深刻懂得，支付方式改革直接作用对象是定点医疗机构，要最大程度争取医疗机构的理解、配合和支持，促进医疗机构推进相关配套改革，保证DRG/DIP付费改革在医疗机构顺利落地，并得到多方认可，实现预期改革目标。要深刻领会，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。

　　在2023年下半年医改重点任务“支付方式改革”方面提出要“深化多元复合式医保支付方式改革”，“指导各地建立并完善病组/病种、权重/分值、系数等要素调整机制，完善协商谈判、结余留用、特例单议和基金监管等配套机制，提高医保基金使用效率”。

　　在2024年全国医疗保障工作会议上，提出2024年医保要优化支付方式改革。发挥医保在支持公立医院高质量发展、中医药传承创新、紧密型县域医共体建设方面的作用。

　　目前重要而急迫的是各地要创造性地抓好这一系列政策的落实。唯有如此，恐怕才是提高参保率的主要抓手。

　　村卫生室入医保，村医不一定愿意

　　在讨论提高参保率这件事上，为什么又突然冒出村卫生室入医保？这二者看起来好像不相干，但实际上却有联系。

　　2月29日，国新办召开了政策例行吹风会。会议由国务院新闻办新闻局副局长、新闻发言人邢慧娜主持，国家卫生健康委副主任李斌以嘉宾身份参加会议，会上，李斌就国家卫健委2023年办理的提案建议做了通报。他指出，在国家卫生健康委办理的1470件提案建议中，涉及到基层卫生的约占1/10，涉及的内容主要有加强对基层的投入保障、县域医共体建设、基层卫生队伍建设、基层服务能力提升等方面。

　　对于代表委员提出的加强县域医共体建设，经国务院同意，联合9部门印发了《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，指导各地科学构建县域医共体，规范内部运行管理，提升整体服务能力，完善支持政策。紧密型县域医共体的建设从4年的试点转入到全面推进阶段。

　　关于乡村医生队伍建设，联合农业农村部，会同其他8个部门组建了乡村医生队伍建设的工作专班，推广“县管乡用、乡聘村用”政策，2023年招聘大学生乡村医生超过了6700人。配合中央编办针对大学生乡村医生出台了编制保障的政策。

　　关于加大基层机构的投入情况，中央财政安排了4.56亿元支持西部地区12个省份和新疆生产建设兵团的228个乡镇卫生院医疗服务能力的建设，提升设备设施的水平。

　　关于强化基层健康服务，在财政部等部门的支持下，人均基本公共卫生服务经费标准提高到89元，新增的经费重点用于支持老年人、儿童等重点人群的健康管理服务。出台了基层便民惠民的十项举措，推进将村卫生室纳入医保定点，方便群众就医。

　　关于提升服务能力和质量，针对基层机构科室设置、人员配备、设备配备、医疗和公共卫生服务、医疗质量安全等方面，制定完善了服务能力标准。2023年起实施三年行动计划，推进建设一批中心卫生院，补齐医疗应急、传染病应对和儿科等短板，不断提升基层服务能力和服务水平。

　　注意，这里提出，在出台的十项便民惠民举措中，要推进将村卫生室纳入医保定点，方便群众就医。这说明，确实还有一些地方村卫生室并没有纳入医保定点，而据了解有的已经纳入医保定点的村卫生室确实存在不少问题，总体上是医保管得过死，很多药不能用，很多项目不能开展，医保门诊花费年度总额必须平摊到每月，对每次处方也有限制，报销既要给病人从网上直报直销，而网络建设运行费用没人管，建要村医建，运营维护费也要村医出，而且费用标准不低，过后申报医保兑付还要提供很多资料，成本太高，村医一年收入抵不上这些费用，因此听说很多村医对卫生室纳入医保并不太感兴趣，尽管这也是今年中央一号文件的明确要求。

　　2月3日发布的《中共中央 国务院关于学习运用“千村示范、万村整治”工程经验有力有效推进乡村全面振兴的意见》（中央一号文件）提出，完善农村公共服务体系。加强乡镇卫生院和村卫生室服务能力建设，稳步提高乡村医生中具备执业（助理）医师资格的人员比例。

　　持续提升农村传染病防控和应急处置能力。逐步提高县域内医保基金在乡村医疗卫生机构使用的比例，加快将村卫生室纳入医保定点管理。

　　总之，提高医保参保率任重道远，需要多管齐下，但最重要恐怕还要从政策本身入手，解铃还须系铃人。中国老百姓不太懂政策，但他们自己心中有杆秤，会自己算账，权衡利弊，不划算他们一般不说，但自己会做出最好的选择，这一点不容置疑。

　　来源：老徐评医