在前两文发表以后，有一位病案专家向笔者提问“特病单议是否包括高倍率病历”。忽然，这个问题一下惊醒了笔者，这或许就是为什么许多医疗机构/医务人员认为DRG/DIP付费就是为了控费的原因之一吧。

　　一、为什么这位病案专家会提出这个问题呢？

　　如果非要说到这位专家为什么会提到这个问题，我们不得不说到前文中笔者表述到“5%的高倍率病例加3%的特病单议病例，共计8%的特殊病例付费机制”。于是，这位专家就会联想到与本地DRG/DIP付费政策存在差异，本地可能就像笔者前文提到的一样，或许只有高倍率病例或者极高倍率病例才有可能进行特病单议申请吧。所以，在这位专家的认识当中，可能就“先入为主”的认为二者属于包含关系吧。

　　二、为什么会有“8%的特殊病例付费机制”这样的说法呢？

　　我相信一定会有老师提问到：为什么会有“8%的特殊病例付费机制”这样的说法呢？

　　就地方实际改革政策而言，据笔者有限掌握了解到：四川省眉山市、四川省巴中市充分考虑临床实际过程中遇到的各类特殊情况，为充分满足临床收治疑难危重病例均制定了5%高倍率病例付费机制+3%特病单议病例付费机制。

　　就国家医保局2019年发布的《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》而言，其中也提到：为了保证急重症病人得到及时有效地治疗，鼓励医院收治危重患者，费用极高病例按项目付费方式进行结算。但费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次 5%；定点医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请部分特殊患者按项目付费，但不得超过总出院人次的 3%。拟按项目付费的患者，定点医院须逐例申报，医保经办机构审核通过后方可按项目付费结算。

　　从以上内容我们也不难看出：各地DRG/DIP付费的政策是存在差异的。DRG/DIP分组方案虽是DRG/DIP付费的基础条件，但在笔者看来，DRG/DIP支付政策是否科学合理比DRG/DIP分组方案是否科学合理更为重要。因为科学合理的付费政策是可以弥补DRG/DIP分组方案的不足之处的。

　　所以，在此笔者也呼吁国家医保局在未来各地DRG/DIP支付方式改革的交叉评审中，不是仅仅从技术与业务角度评判各地DRG/DIP支付方式改革成效，也需要从DRG/DIP付费政策体系的合理性进行评审。因为笔者甚至看来过，一些地方DRG/DIP付费已经进入实际付费阶段，但是当地医疗机构却未看到过本地医保部门发布的DRG/DIP付费政策。

　　三、为什么要设置特殊病例付费机制？

　　笔者一直认为：在开展DRG/DIP付费时，即使本地医保基金确实不充裕，宁愿让所有的住院病例去分摊这部分医保基金“缺口”，也不应让疑难危重病例去承担这一部分医保基金“缺口”。因为不这样做不仅会让医疗机构/医务人员产生明显的“DRG/DIP付费就是为了控费”的感受；甚至会影响到这些病人正常的就医诊疗。例如：医院对外称医保规定只能住院15天，所以要给患者办理出院。

　　四川省眉山市在开展特病单议、高倍率审核多年期间，虽然存在这一部分由于临床诊疗不规范、清单填报不规范等因素导致的不合理特病单议病例、高倍率审核病例；但是绝大多数临床诊疗都能得到临床专家认可的。DRG/DIP分组方案是固定的、机械的，但是临床收治到的每一个病例却是变化的、真实的；收治的患者不可能像DRG/DIP分组方案一样标准，医保部门也需要制定特殊的付费政策让医疗机构有充分的信心去收治这些特殊的病例，让临床一线真正回归临床诊疗。

　　四、设置特殊病例付费机制的原理？

　　1、高倍率按项目付费/按项目折算的依据：当患者的住院医疗费用高于支付标准数倍成为高倍率病例时，临床诊疗一定是遇到了极端特殊案例，一定有特殊的原因，所以直接按项目付费/按项目折算是合理的。四川眉山市在此基础上，为避免医疗机构刻意利用高倍率机制，也开创性进行高倍率病例审核，审核通过后再按项目付费。

　　2、特病单议按项目付费/按项目折算的依据：其实在临床上遇到高倍率病例是一部分，但是还有一部分不能成为高倍率病例但是病情依然复杂；此时则需要医疗机构准备材料向医保部门申请。所以，为鼓励医疗机构不刻意冲击高倍率病例，因病施治；在高倍率病例的基础上，在设置一定比例的特病单议病例经专家审核通过后按项目付费/按项目折算是十分有必要的。

　　注：笔者认为由于DIP分组方案较DRG分组方案更为细化，所以特病单议以及高倍率病例比例有所下降是合理的！

　　五、总结

　　1、高倍率病例不等于特病单议病例，二者设立的出发点不一致。

　　2、在DRG/DIP付费实施以后，由于高倍率病例、特病单议病例本身就是一类特殊的情况，可以在未来的进行历史数据测算予以特殊去除。

　　3、高倍率病例、特病单议病例按项目付费/按项目折算是弥补DRG/DIP分组方案不足的有效付费机制，也是充分给予临床因病施治，理解DRG/DIP不是为了控费的有效付费措施！

　　注：1、以上内容谨代表笔者个人观点。

　　2、笔者秉承站在“医保患”三方的角度，希望以蜉蝣之力撼天地，为DRG/DIP付费注入一股规范而简单的清流！

　　作者及来源：郑经说双D