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“接力赛”:国家医保局推广三明医改经验,医改“五大方面”加快落地推进

24年05月27日 阅读:3602 来源: 秦永方原创 IP属地:广东省

  提示:国家医疗保障局下发《关于进一步推广三明医改经验 持续推动医保工作创新发展的通知》(医保函〔2024〕25号),紧紧围绕医保、医疗医药协同发展和治理,落实好三明医改取得的制度性成果,充分发挥医保“战略性购买”基础性导向作用,为进一步深化医药卫生体制改革提供有力支撑,预示着医改“六大方面”趋势加快落地推进。


  5月23日,国家卫健委召开发布会介绍“推广福建三明医改经验”有关情况等内容,并答记者问。24日,国家医保局又发布《国家医疗保障局关于进一步推广三明医改经验持续推动医保工作创新发展的通知》(以下简称《通知》)。充分发挥医保“战略性购买”基础性导向作用,医保、医疗医药协同发展和治理新业态机制形成,医改“五大方面”加快落地推进。


  ·第一,药品耗材集采拓面落地推进。《通知》明确,,各省 (自治区、直辖市) 2024 年提前实现“十四五”规划国家和省级药品集中采购品种达 500个以上的目标,并加快推进。形成国家组织的药品和高值医用耗材集中采购、省份牵头的全国联盟药品和高值医用耗材集中采购为主体,省级集采为补充的集中采购新格局。做好集中采购协议期满品种的接续采购工作,巩固集采成果,群众同步受益。强调,要确保以集采为推动力实现更深层次、更高质量的“腾笼换鸟”,集采腾出的费用空间首先向人民群众释放改革红利,并为新药、新诊疗项目进入临床应用腾出空间,为医疗服务价格调整创造条件。


  ·按照?关于提升完善医药集中采购平台功能 支持服务 医药价格改革与管理的意见? (医保发 〔2022〕1号)要求,2024年2月1日,国家医疗保障局办公室《关于印发《医药集中采购平台服务规范(1.0版)》的通知》(医保办发〔2024〕1号)明确了,业务描述、办理材料、办理地点、办理时间、联系 电话、办理流程、注意事项及基本规范等8个要素


  ·2024年5月20日,国家医疗保障局办公室专门下发《关于加强区域协同 做好2024年医药集中采购提质扩面的通知》(医保办发〔2024〕8号)提出,继续大力推进医药集中带量采购工作,加强区域协同,提升联盟采购规模和规范性,明确行业预期,持续巩固改革成果。主要包括四部分内容。一是扩大联盟范围,形成全国联盟集中采购。二是加强统筹协调,合理确定采购品种。国家组织集采重点针对通过一致性评价的药品,以及聚焦价格虚高、群众反映强烈的高值医用耗材。全国联采重点覆盖国家组织集采以外品种,以及采购金额大、覆盖人群广的“大品种”,持续扩大集采覆盖面。三是聚焦重点领域,积极推进2024年集采扩面。药品方面,开展新批次国家组织集采,做好胰岛素和前几批集采药品协议期满接续采购;重点指导湖北继续牵头中成药集采、山东牵头中药饮片集采、河南牵头国家组织集采可替代药品集采、三明联盟开展肿瘤和呼吸系统疾病用药集采等药品全国联采工作。耗材方面,国家组织开展新批次高值医用耗材集采和人工关节接续采购;重点指导江西、安徽、广东、浙江、福建、河南、河北等7省分别牵头体外诊断试剂、超声刀、结扎夹、冠脉切割球囊、血管介入等医用耗材全国联采工作。四是完善执行机制,增强集采制度效果。


  ·通过医保牵头的“战略性集采”,挤压药品耗材价格虚高的空间,让利于患者,提高医保基金使用效率,确保医保基金安全,同时为“腾笼换鸟”提高医疗服务价格改革腾出空间。


  ·第二,医保基金强基层“重强音”。《通知》强调,发挥医保基金导向作用,进一步支持基层医疗卫生服务体系建设,逐步提高资源配置和服务均衡性,引导患者在基层就医支持将符合条件的村卫生室纳入医保定点,方便农村居民就医落实对紧密型县域医共体开展医保总额付费的要求,探索将紧密型县域医共体整体作为医保预算单位,综合考虑基金收支、人员结构、历史费用、疾病谱变化等因素,合理编制医共体总额预算指标。


  ·加强分级诊疗建设强基层是医改的重要目标,医保基金向基层医疗卫生机构倾斜,对于强基层具有重要的引导作用,没有医保基金的支持倾斜,没有转诊制度的执行,全面的医保患者自由就医选择的市场竞争机制,大医院的虹吸效应驱动就很难控制,医院的“达标上等”冲动很难抑制,结果带来的是“市场法则下”的两极分化,基层医疗服务能力越来越弱,医疗服务能力的缺失进而影响到公共卫生服务能力提升,患者更不愿意到基层就诊,导致与医改目标“相悖”。


  ·通过医保基金向基层倾斜,与医疗卫生体制改革“相向而行”,通过完善紧密型县域医共体绩效考核体系,突出服务质量和数量、群众满意度等指标,将考核结果与结余留用政策挂钩。对于推动分级诊疗建设带来“强劲风”,许多疾病可以在基层治疗,通过医共体建设更有利于医疗服务能力提升,把患者留在基层,患者节省了医疗费用负担,也节约的大医院就医排队的就医时间成本,也节约了医保基金支出。


  ·第三,提升医保支付管理水平。《通知》明确,建立健全管用高效的医保支付机制,加快推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,在确保 2024 年实现按病组和病种分值 (DRG/DIP) 支付方式改革统筹地区全覆盖的基础上着力巩固做实、提质增效。指出,加强沟通协商,推动医保、医疗“相向而行”。国家统一制定DRG/DIP付费管理办法,建立DRG/DIP分组定期规范升级制度,使分组贴近临床需求,符合地方实际。


  ·国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)提出,到2024年底,全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作,先期启动试点地区不断巩固改革成果;到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。强调,支付方式改革的主要目的,就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制,转向更加注重内涵式发展,更加注重内部成本控制,更加注重体现医疗服务技术价值。


  ·DRG/DIP付费的主趋势不会变化,变化的是DRG/DIP分组定期规范和升级制度,使分组贴近临床需求,同时也提醒医保、医疗“相向而行”,而不是“相悖”,需要双方的协同治理,才会有较好的医改效果。


  ·第四,“腾龙换鸟”调整医疗服务价格。《通知》明确,全面落实医疗服务价格动态调整机制,按照上半年评估、下半年调价的节奏。“总量控制”范围内突出重点调整医疗服务价格,是有升有降开展调价,而不是全面的医疗服务价格调整。突出重点、,进一步聚焦儿科、产科、精神、中医等临床学科,重点关注诊查、护理、急抢救、病理等项目价格。坚持将价格构成中技术劳务占比 60%以上的项目优先纳入调价范围,使此类项目的数量和金额占比均达到调价总数和总金额的 60%以上。开展大型设备检查价格治理,降低设备物耗为主的检查类项目价格。


  ·同时提出,完善医疗服务价格项目管理,加快落实国家医疗服务价格项目立项指南。


  ·第五,健全基金监管体制机制。《通知》强调,坚持点线面结合,深入推进飞行检查、专项整治、日常监管严厉打击虚假诊疗、虚假购药、非法倒卖医保药品等欺诈骗保行为,严肃查处挤占挪用、拖欠占款、账实不符等问题,切实保障医保基金安全运行。


  ·医保基金是老百姓的“救命钱”,加强医保基金监管是长久的事情不会放松,医院要紧绷“合规”这根弦,要积极调整目前的“多做项目、多收入多得”的绩效核算激励方案,从增收驱动转向“内涵质量提升”成本驱动的绩效评价新机制,加强精益化运营管理,赋能医院高质量发展。


  来源:秦永方医疗卫生财务会计经济研究


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秦永方
简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。