伴随着DRG/DIP支付方式改革的不断深化，DRG/DIP付费下的医保基金审核监管体系也将逐步完善；医保部门一般通过线上或者线下的形式，针对DRG/DIP付费下的疑似违规病例进行审核；而医疗机构则可对自审后认为未违规的病例发起申诉。但在笔者参与一些地方的DRG/DIP付费下疑似违规病例线上审核工作时，发现许多医疗机构并不知道如何准备疑似违规病例的申诉材料，甚至出现一些病例由于申诉材料缺陷导致判定为违规病例的情况。本文则根据笔者审核心得与个人经验，将DRG/DIP付费下的疑似违规病例申诉工作总结为九大要点供各位专家老师参考。

　　一、自审自纠

　　医院内部应对疑似违规病例进行自审；若自审认定为违规病例，则无需申诉，更应注重纠偏及如何规范；在自审疑似违规提示的同时需要审核是否存在其它违规行为，若存在其它更为严重的违规行为，则请合理申诉。

　　二、分工明确

　　可根据提示疑似违规提示类型进行分工，若属虚编高套类可由清单终末质控人员主导；若属于分解住院/转嫁费用/恶意冲高/推诿病人/服务不足类可由临床医师主导；若属医保政策类/项目违规类应由医保人员主导。

　　三、模板路径

　　为避免申诉材料千差万别、质量不一，可根据疑似违规类型下的具体违规情形进行分类（如：虚编高套-脑梗死），并制定相对统一的申诉材料模板（样本案例）与申诉材料路径，但也要避免发生千篇一律的现象。

　　四、协同合作

　　对于特殊的多重违规或不知如何申诉病例，可进行临床、病案、医保、质控、医务等多科室讨论。

　　五、紧扣主题

　　申诉理由与佐证材料紧扣违规类型，以申诉理由为中心准备入院记录、病程记录、出院记录/出院证、辅助检查报告单、医患沟通记录、影像资料等佐证材料。如：虚编高套→证明清单填报/ICD编码/临床诊断/手术操作等符合规范、分解住院→首次出院符合出院标准、再次入院符合入院标准。

　　六、重点突出

　　对重点的申诉内容可使用红色方框、箭头等进行突出标记。

　　七、固定格式

　　开展线上申诉时，为避免由于审核专家电脑配置导致申诉资料显示不全，强烈推荐使用电脑自带字体以及PDF文档格式。

　　八、端正严谨

　　申诉态度端正，切莫在申诉材料中出现指责、抱怨、批判等情绪化态度；申诉材料严谨，由于专家审核时需要判断申诉材料的真实性，申诉资料需显示患者个人信息；保证信息一致统一，不要发生A患者病历给B患者作为申诉材料申请，客观公正准备申诉材料，理由充分合理；

　　九、牵头组织

　　院领导牵头、统一组织、协同合作，在医保部门规定的时间内完成申诉工作。

　　注：1、特病单议申诉工作也可参照以上九要点进行。

　　2、以上内容仅代表小郑老师个人观点，实际工作时可根据医院实际情况调整。

　　作者及来源： 郑经说双D