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DRG/DIP医疗机构等级系数怎么确定比较合适?

24年06月24日 阅读:6748 来源: 徐毓才原创 IP属地:陕西省

  6月6日,国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》(国办发〔2024〕29号),要求2024年,所有统筹地区开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费或按病种分值(DIP)付费改革,合理确定支付标准并建立动态调整机制。


  实际上这也是国家医疗保障局2021年11月印发的DRG/DIP支付方式改革三年行动计划确定的“到2024年底,全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作”的任务目标。而问题的关键并不在于“统筹地区全覆盖”本身,而在于如何“合理确定支付标准并建立动态调整机制”。


  最近,看到某市医保局发函对该市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)病种目录库及标准分值表(2024版)征求意见建议,其中关于医疗机构病种等级系数的确定引起了笔者的注意,今天在此与大家聊聊。


  对每一个病种确定一个等级系数,合适吗?


  该市“函”称,为推动我市DIP支付方式改革进程,经市DIP工作组测算核实,初步制定了《区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)病种目录库及标准分值表(2024版)》,现发给你们,如有意见及建议,请于6月28日前上报至市局保障科。逾期如未上报则视为无意见。


  该市的病种目录库及标准分值表分三部分,其中基层病种61个、核心病种2019个、综合病种337个。每一个病种都确定了分值和各级医疗机构的等级系数,基层病种61个,每个病种确定了分值,各级医疗机构等级系数相同,也就是不管三级、二级还是一级医院执行相同的支付标准,这一点符合国家按病种付费“同城同病同价”规则。


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  但核心病种和综合病种是按照每一病种不同的医疗机构等级系数,而且有的差距很大,实际执行中不但不方便,而且不合理,不利于分级诊疗和强基层。


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  决定按病种付费的三个主要因素


  大家都知道,DRG/DIP的核心要素是病组(病种)、权重(分值)、费率(点值)和系数,医保实行按月预付+年终清算的资金拨付方式,医疗机构获得医保总额等于医疗机构总权重(分值)×费率(点值)×医疗机构等级系数,因此某一家医疗机构能够获得的医保基金与总权重(分值)、费率(点值)和医疗机构等级系数关联,一般来讲,在一个统筹区域内某一年度系数(点值)是相同的,而总权重(分值)体现的是医疗机构收治病人的总量(病人数量和质量),而在不同医疗机构,收治了同一种病,理应得到一样或差不多的医保支付,如果确定的医疗机构等级系数差距太大,实际上对于等级较低的医疗机构是不公平不合理的,也是赤裸裸的压榨。


  DRG/DIP为什么要设置医疗机构等级系数?


  在推行医保按DRG/DIP付费的初始阶段,为了提高医疗机构参与医保按DRG/DIP付费的支付方式改革的积极性和主动性,尽量减少在实施过程中可能出现的阻力和障碍,确保工作顺利开展和有效推进,合理体现不同等级医疗机构之间医务人员的技术劳务价值和运营成本,许多地方基于现阶段的实际情况,在病种支付标准中根据医疗机构的不同等级设置了不同的等级系数,因此说,DRG/DIP早期,设置医疗机构等级系数有其必要性。


  也许正是基于此,2021年7月,国家医疗保障局办公室印发的按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)中关于“建立定点医疗机构等级系数动态调整机制”时要求,综合考虑定点医疗机构的级别、功能定位、医疗水平、专科特色、病种结构、医保管理水平、协议履行情况等相关因素,设定定点医疗机构等级系数,区分不同级别、不同管理服务水平的定点医疗机构分值并动态调整。


  说到底,在DRG/DIP中设置医疗机构等级系数是一种“阶段性”过渡政策,也是医疗机构等级制以及由此派生出的收费标准、医疗资源配给等不合理制度的产物。


  等级系数的两种主要计算方法


  第一种:单系数设置。对所有DRG/DIP病种在同一等级医疗机构设置同一的等级系数。计算公式如下:


  等级系数=某等级医疗机构所有DRG/DIP病种的例均费用÷统筹区内所有DRG/DIP病种的例均费用


  第二种:多系数设置。对不同DRG/DIP病种在同一等级医疗机构设置相对应的等级系数。计算公式如下:


  同等级医疗机构某DRG/DIP病种等级系数=同等级医疗机构的某DRG/DIP病种的例均费用÷统筹区内某DRG/DIP的所有病例的例均费用


  尽管按第二种办法设置等级系数,可能会更加合理一些,但根据我们目前所掌握的情况来看,为了操作上的简便,选择第一种的地方更多一些,医疗机构大多也能够接受。而且更符合发展趋势。


  医疗机构等级系数设置的趋势


  正如前述,由于早期试点大都根据医院等级设置了从高到低不同的系数,高等级医院的系数相对较高,而这不利于分级诊疗。随着部分试点地区的改革,基础性疾病的系数被拉平,由于常规手术很难获利,将推动大医院不再争抢常规手术,而更集中在复杂手术,真正做到“提高医疗服务资源和医保基金使用绩效”。


  事实上对于一些本地普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术较为成熟的病种,不同等级医疗机构医务人员的技术劳务输出的价值其实大致相当,如此,在医保支付中设置体现不同等级医疗机构之间医务人员的技术劳务价值以及不同的运营成本的“等级系数”就逐渐失去了意义。


  与此同时,在医疗服务价格改革中,对于医疗机构普遍开展、服务均质化程度高的诊察、护理、床位、部分中医服务等列入通用型医疗服务目录清单的项目价格,尽管仍然会“基于服务要素成本大数据分析,结合宏观指数和服务层级等因素,制定通用型医疗服务政府指导价的统一基准,不同区域、不同层级的公立医疗机构可在一定范围内浮动实施”,但实际上很多地方已经在大幅度缩小医疗机构等级差距病逐步走向同城同价。


  因此,可以说在实施DRG/DIP的起步阶段,根据医疗机构的不同等级设置不同的等级系数,有其现实必要性。随着DRG/DIP付费的广泛开展,对基础病种在不同医疗机构设置相同的等级系数、甚至取消等级系数的设置,实现“同城同病同价”,通过发挥医保支付的“杠杆作用”和“指挥棒效应”,从而助推分级诊疗,可能是未来的发展趋势。目前,就有部分地区正在积极的开展探索和试点,也初步取得了一些成功的经验。


  来源:老徐评医

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简介
陕西省商洛市山阳县人,陕西中医药大学毕业。近年来,先后在多家媒体发表文章数千篇。出版《基层医改思考》、《基层医院管理文萃》、《新医改,2015记忆》等著作五部,对医改政策落地实施、医药医疗医保在基层的发展状况、医院风险管理、绩效管理、人力资源管理等具有一定的理论研究和实践经验。中华医学会医院管理专业委员会会员。2015年影响中国医疗界十大人物,第二、第三、第四届“奇璞奖”评审...