建设紧密型县域医共体最核心的真的是人员下沉吗？

　　紧密型县域医共体建设的目标到底是什么？

　　统一法人真的有那么重要吗？

　　随着去年年末全面推进紧密型县域医共体建设文件印发并明确了全面推进的时间表之后，紧密型县域医共体建设比较火热。随后，各种论坛此起彼伏，有关部门领导也很上心，为了形成合力，经常发声为此助力。然而，笔者“耳濡目染”，冷静思考，总感觉有些说法值得推敲，如果照此做下去，可能会对医共体建设不利。

　　1.建设紧密型县域医共体最核心的是做到“人员下沉”，便对吗？

　　2013年12月，国家卫生健康委、国家发改委、国家医保局等10部门下发了《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（下称《指导意见》），提出到2024年6月底前，以省为单位全面推开紧密型县域医共体建设。

　　最近，国家有关部门权威人士表示，当前，紧密型县域医共体建设已取得初步成效，医疗服务回流县域、下沉基层效果初显，县域内医疗服务能力不断提升，医保基金使用效能进一步提升。基层医疗卫生服务正迈向“从有到优”、向高质量发展的新阶段。

　　他指出，紧密型县域医共体建设的目的是让群众就近享有公平可及、系统连续的整合型医疗卫生服务，关键环节是人员、技术、服务、管理的下沉，最核心的是人员下沉。

　　然而，笔者目之所见，一些地方在强力推进人员下沉的过程中，出现了很多问题，一方面县级医院由于人员被下沉，自身业务受到很大影响，医疗安全风险加大，加之缺乏项目资金（或财政资金）补偿，使得县级医院运营负担愈发沉重；另一方面，下沉的人除了看病，做一些“小”手术和开展业务培训之外，其他的基本上能做会做的不多，看起来解决了群众就近看病问题，也实现了基层诊疗量和诊疗占比提高，然而，这，难道就是建设紧密型医共体所追求的目标吗？

　　2.紧密型县域医共体建设到底要追求的目标是什么？

　　《指导意见》指出，开展紧密型县域医共体建设，是提高县域医疗卫生资源配置和使用效率，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，推动构建分级诊疗秩序的重要举措。建设县域医共体要求深化“三医”联动改革，围绕“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”目标，通过系统重塑医疗卫生体系和整合优化医疗卫生资源，推进以城带乡、以乡带村和县乡一体、乡村一体，主要目的是通过加快建设紧密型县域医共体，大力提升基层医疗卫生服务能力，让群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务，为健康中国建设和乡村振兴提供有力保障。

　　基于此，笔者认为，紧密型县域医共体建设核心在于机制，在于各级各类医疗卫生机构功能归位，手段在于服务体系重塑和资源优化整合，关键在于实现县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通。需要做的是坚持强县域、强基层，推动县域医疗卫生机构形成责任、管理、服务、利益共同体，按照紧密型、同质化、控费用、促分工、保健康发展要求，根本在于实现医疗卫生服务模式真正从以治病为中心转向以健康为中心。

　　那么如何做到呢？首先要完成县级牵头医院的角色转变，明确县级牵头医院的职责任务（见牵头医院如何扮演好自己的角色？），做好千县工程，实现县级龙头强；其次要解决乡级骨干活，先要搞清楚乡级为什么不活（见乡镇卫生院在医共体建设中如何谋划自己的未来？乡镇卫生院如何借资源下沉求突破谋发展？）；再者，要针对村级不稳之症结，通过“优转、老退、严进、劣汰”，努力实现村级稳（见村卫生室会不会成为鸡肋？）；第四，通过信息化和体系重塑实现资源优化整合，彻底扭转一直以来医疗卫生服务目标与人民群众追求健康生活目标不一致问题。

　　而要实现这一目标，显然不是“人员下沉”能解决的。

　　那么最关键的是什么？

　　笔者认为，最关键的有三个，一是医保基金正确打包（见医保基金按人头打包给牵头医院是根本），二是建立与按病种付费和紧密型医共体相协调的绩效薪酬体系（见县域医共体绩效薪酬体系重塑），三是按照求实求效原则建立良好的医共体评价体系（见建设县域紧密型医共体重在求实求效），而这一评价体系核心有四方面，即想不想、会不会、实不实、（效果）真不真，从目前来看，一些地方出台的紧密型医共体建设评价体系中，有一些指标看起来不错，实际上存在问题，比如：强调基层诊疗量占比明显提升，试想，这样会不会出现激励偏航？

　　3.统一法人真的有那么重要吗？

　　最近，有一位叫“水沝淼?”的微信朋友问我说：徐老师，您好！想请教您一个问题：医共体内各成员单位公立性质不变，服务对象不变，职工身份保持不变，公共卫生、计划生育技术服务等基本医疗服务职能不变，资产、债权、债务归属不变，收费标准不变，投入供给体制不变的情况下，医共体要统一法人。1.把各成员单位法人取消，重新组建一套医共体领导班子，统一一个法人。2.不取消各成员单位法人，设置一个医共体法人。以上两种做法合规吗？统一法人应该怎么做？上级的意思统一法人是为了医共体人、财、物等各种统一管理。还望得到老师的指导。

　　我回TA：国家要求实现六统一或七统一，是管理，并没有强求法人统一，这么做，有点问题，也没有多大必要。

　　TA又问：老师，我们政府层面发文要求：实行人力资源、医疗业务、财务制度、绩效考核、资源配置、集中采购、信息化建设、医保预付等“八个统一”管理。现在正因为是各成员单位是独立法人，所以很难做到统一管理，区卫健局才考虑统一法人的事。能给一些建议和指导吗？

　　我回TA：关键在于“利益”一致，不是“法人”统一，利益不一致，夫妻就是领了证，也是同床异梦。

　　我的理由是：

　　一、在《指导意见》“优化（医共体）内部管理”中提出，坚持县域医共体服务主体定位（请注意这里有“服务”两个字，不是“行政管理”），逐步实现行政、人事、财务、业务、用药、信息、后勤等统一管理（注意这里是“逐步实现”，统一后面是“管理”两个字）。

　　紧接着是“实行按需设岗、竞聘上岗、以岗定薪，促进人员合理流动，优先保障基层医疗卫生机构用人需要，确保每个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）至少有1名牵头医院主治医师以上职称人员常年服务。”这是对“人事”统一管理“怎么做”的具体要求，核心在于把人用活。

　　紧接着讲“对成员单位单独设账、集中核算，有条件的可实行统一账户管理。加强县域医共体内部经济运行分析，严格内审管理，合理控制成本。”这是对“财务”统一管理的要求，核心是把钱管好，而不是让牵头医院把成员单位按照国家政策应该得到的项目资金业务收入随意拿走，自主决定。

　　“加强药品耗材管理，实行统一用药目录、统一采购配送。”这就是对“药品”统一管理的要求，目的在于解决基层用药问题，而不是把基层采购权拿走。

　　在“合理组建县域医共体”方面，《指导意见》要求，根据地理位置、服务人口、现有医疗卫生机构布局等，组建由县级医院牵头，其他若干家县级医疗卫生机构及乡镇卫生院、社区卫生服务中心等组成的县域医共体。组建数量由地方结合实际确定，人口较多或面积较大的县可组建2个以上县域医共体。而且明确指出“县域医共体成员单位法人资格原则上保持不变。”

　　二、国家文件之所以明确指出“县域医共体成员单位法人资格原则上保持不变”有其深刻道理，希望各地在改革过程中深思。一是医共体仍然是一种改革，其探索仍然局限在政策层面，目前的法律法规并没有“赋予”医共体独立的法律地位。也就是说医共体牵头医院只是大哥带小弟，而不是父亲养孩子；二是国家目前对于农村三级医疗卫生服务网的架构、事业单位的性质（县级医院为公益二类、乡镇卫生院为公益一类、村卫生室是集体所有制）在法律上仍然没有改变，财政投资政策仍然没有改变，所以不能稀里糊涂去改变，一旦发生医疗纠纷、债权债务关系，依然由各单位承担法定责任，因此，不要为了所谓的方便管理而追求法人统一。

　　三、说句不客气的话，实际上以所谓的方便管理而追求法人统一是一种懒政和过于看重“权力”和“利益”的表现，是形式主义，是管理者能力不足的表现。据一本名字叫《权力的分析》的著作讲，权力通常来源于三个方面，一是来源于上级授权，靠的是一纸文件，二是来源于自身的魅力，靠的是个性特质，三是来源于被管理者的认可，来源于群众的内心。从目前很多热衷于从统一法人等来看，很多人过于看重授权，而这种权力来源并不能持久，既不完全符合目前医共体建设的政策设计，也不利于医共体做实做好。

　　总起来看，目前医共体建设出现很多不好的“苗头”，需要警惕，期待有关部门以正视听，否则对于医共体建设或可构成伤害。

　　来源：老徐评医