第二步、本质推理：

　　医院过错与责任的详细分析：根据患者的症状、体征、病情变化以及法律法规、诊疗规范，分析医院的诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果是否存在因果关系。

　　1、手术具备适应症。

　　患者诊断为舌部肿瘤，有病理检查结果，有手术适应症，术前检查未发现禁忌症，可以进行手术。

　　2、手术前取得患者知情同意。

　　医务人员履行了告知义务，进行手术前患者签署了知情同意书，医生进行手术取得了患者书面同意。

　　3、患者手术后出现异常情况，医生未及时发现，也未及时处理，存在过错。

　　（1）医生未发现手术后患者出现异常情况，存在过错。

　　患者进行舌部手术以及右侧颈淋巴结清扫术，并进行气管插管全麻，医生应当考虑到术后可能会出现喉头水肿或者是出血引起呼吸道梗阻，医生应当密切观察患者的病情，并采取相应的防范措施，避免不良后果的发生。

　　医生对此是明知的，因为术后首次病程记录中明确记载“密切观察患者病情变化，及生命体征变化”。由此说明，医务人员明知在手术后应当“密切观察患者病情变化，及生命体征变化”。

　　被告医生在手术后当天晚上，没有到过患者的病房，没有询问、观察患者的病情，病历上未有相关的任何记载。当患者亲属多次告知医生、护士患者喉咙不舒服等异常情况时，医生也没引起重视。由此可以证实，手术后医生没有尽到密切观察患者病情的义务，存在过错，由此导致未能及时发现患者术后出现异常情况，未能尽早处理，未能尽早发现，未能早期治疗，未能中断疾病进程，导致病情进一步发展。

　　如果手术后医务人员尽到密切观察患者病情的义务，就能及时发现患者出现异常情况，及时处理，就能中断病情进展，患者病情就不会发展到呼吸道梗阻，患者就不会死亡。

　　（2）患者出现呼吸道梗阻未及时处理，存在过错。

　　死亡记录记载：手术后第二天1：00患者出现憋喘、呼吸急促，有喉喘鸣声，神志清，心电监护示血氧饱和度96%，心率94次/分，给予吸痰，吸氧，吸出白色痰液，并紧急电话联系手术麻醉科到口腔科病房行紧急气管插管，1：06予以地塞米松5mg静脉推注，患者呼吸困难无改变，神志清楚。1：15麻醉医生到达病房，未插管。1：20，患者突然出现呼吸骤停，麻醉科医生进行气管插管，但是没有成功。

　　手术后第二天1：00患者出现憋喘、呼吸急促，有喉喘鸣声，患者出现呼吸道梗阻。麻醉医生到达病房后没有及时插管，丧失了解除呼吸道梗阻，恢复呼吸道通气的救治机会，并因此引起患者出现呼吸暂停。

　　如果麻醉医生及时进行气管插管，解除呼吸道梗阻，恢复呼吸道通气，患者就不会出现呼吸暂停，患者就不会死亡。

　　（3）在患者出现呼吸骤停后，医生没有采取紧急气管切开，未能及时解除呼吸道梗阻，存在重大过错。

　　患者出现呼吸骤停，虽然医生进行了气管切开，但是，直到1：50气管切开成功，距离患者1：20出现呼吸暂停已经30多分钟，已经丧失了抢救的时机。

　　呼吸道梗阻，对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。

　　患者手术后第二天1：20出现呼吸暂停，病情危急，需立即抢救，医生应当实施环甲膜切开术或者环甲膜穿刺，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。

　　但是被告医生没有实施环甲膜切开术或者环甲膜穿刺，存在过错，并因此丧失了解除呼吸道梗阻，恢复通气，挽救患者生命的机会，导致患者窒息死亡。如果医生及时进行环甲膜切开术或者环甲膜穿刺，就可以解除梗阻，挽救患者生命。

　　（4）因果关系分析

　　从一开始患者手术后出现呼吸不畅、分泌物增多的时候，医务人员未尽到密切观察患者病情变化的义务，没有及时发现患者手术后的异常情况，也未能采取及时有效的治疗措施，导致病情逐渐进展，加重；在医生发现患者憋喘的时候，麻醉师没有及时插管，导致患者出现呼吸骤停；在患者出现呼吸骤停的时候，没有采取紧急气管切开（环甲膜切开），未能及时解除梗阻、恢复呼吸道通气；最终导致患者死亡。

　　对于手术后的患者，医护人员应当密切观察患者病情变化，积极采取诊疗措施防范并发症以及不良后果的发生。但是医护人员手术后未尽到病情观察义务，未采取及时有效的处理措施，存在不作为的过错。

　　如果医生尽到诊疗义务，手术后及时发现患者出现喉头水肿，喉周血肿，及时处理，有可能避免患者出现呼吸骤停；如果医生发现患者憋喘的时候，及时进行气管插管，就有可能避免患者出现呼吸骤停；如果在出现呼吸骤停后，医生及时进行紧急气管切开，恢复气道通气，患者就有可能不会死亡。因此，医疗过错增加了患者损害发生的可能性，可以认定医生不作为的过错与患者死亡的损害后果之间存在因果关系。

　　在这个案件中，以上三个阶段医生如采取及时有效的处理措施，都是有很大可能挽救患者生命的。理论上，医生的不作为的过错可以认为是患者死亡的全部原因。但是此类案件，一般不会认为不作为医疗过错是损害后果的全部原因。但是本案中认定医生的不作为过错是患者死亡的主要原因，应该是没有争议的。这个案件，司法鉴定意见认定医院过错是患者死亡的主要原因，当事人也能接受。

　　手术后并发症未及时处理导致患者死亡案例2||《医疗纠纷案件全流程做法导航》连载27-2第十二章第三节||杨全玉律师】