一、特病单议是什么？

　　从《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》看来，特病单议是：定点医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请部分特殊患者按项目付费，但须严格控制按项目付费的患者数量，按月考核按项目付费的患者数，不得超过总出院人次的3%。拟按项目付费的患者，定点医院须逐例申报，医保经办机构审核通过后方可按项目付费结算。

　　从某份DIP资料看来，特病单议是：考虑病例的住院天数、医疗费用、床位使用天数、创新医疗技术运用等方面设置特殊病例单议的申请条件。可由医疗机构提出按特殊病例结算申请，经专家评议及协商谈判，对评议通过、经审核后符合医保规定的特殊病例费用重新核定分值或按项目付费，不再按普通病例、辅助分型病例计算分值。一般以统筹地区或单个医疗机构为单位，要求特例单议的病例数量不超过一定比例(如DIP 结算人次的1‰-5‰)。

　　从政策制定看来，特病单议是：鼓励医疗机构有序收治急危疑难重症、防止发生推诿患者现象、支持医疗机构开展适宜的新技术新项目；保障急危疑难重症患者就医就诊。

　　从临床诊疗看来，特病单议是：只要临床诊疗因病施治、规范诊疗的情况下，由于患者个体的差异性、DRG分组/DIP目录库的局限性等非医方因素导致病例出现较大/多亏损，而建立的一种合理补偿机制。

　　二、特病单议的意义是什么？

　　弥补DRG/DIP付费“大数据+均值”理念的不足、保障急危疑难重症患者有序诊疗、保证规范诊疗合理补偿、提高医疗机构改革参与积极性、提高临床一线认可改革、保障支付方式改革平稳落地、促进医疗服务行业良性发展。

　　三、什么情况下可以申请特病单议？

　　1、急诊入院的危急症抢救患者；

　　2、已在医保经办机构备案的新技术项目；

　　3、一次住院诊疗双侧、多部位或需要转科、多学科联合诊疗的疾病；

　　4、疑难危重复杂病例；

　　5、由于分组方案缺陷导致分组与支付标准差异的病例；

　　6、住院天数过长或住院费用过高等特殊情况；

　　7、经医保经办机构核准可申请按特病单议的其他情况。

　　（注：具体以本地实际政策为准！）

　　四、地方实操

　　1、某DRG付费地方

　　2023年度，定点医疗机构申请特病单议约1万例，由医保经办机构组织专家对1万份病例进行线上审核。

　　2、某DIP付费地方

　　2023年度，定点医疗机构自主申请特病单议专家评审共48份病例。

　　3、某DIP付费地方

　　在近期的咨询中，一位老师向笔者表述到“对于特病单议，当地解释道:大医院特病单议更多，如果按单议后的病种分值算会导致点值下降，医院可能会亏得更多”作为原由而拒绝进行一部分特病单议拨付。看似有道理，但是如果仔细思考“通过特病单议病例数占比、过特病单议基金总量占比一样？”就会发现不一样。

　　五、特病单议各地差异

　　由上述内容不难看出，各地在进行DRG/DIP付费时，特病单议的差异主要有四点：一是特病单议申请条件存在差异；二是特病单议病例占比，从1‰-3%不等，看之相差不大，实则相差30倍；三是通过特病单议以后的补偿方式不不一样；四是对于本地DRG/DIP付费政策所提到的特病单议规程执行也有差异。

　　六、DRG/DIP付费需要怎样的特病单议？

　　往往急危疑难重症的复杂病人住院医疗总费用都会超过DRG组/DIP病种的支付标准，而出现“一定”的亏损，特病单议机制就是对这一部分病例诊疗的有效保障；故在特病单议比例的确定需要基于客观数据分析（DRG与DIP之间特病单议病例比例由于分组颗粒度不同应有差异，但对于特殊病人而言，无论是DRG还是DIP而言，都无法做到“精准支付”，所以二者的特病单议比例，笔者认为不宜有巨大差异，比例在1%-3%这个区间较宜）；

　　既然DRG/DIP付费从大数据而来，即使某些医疗机构“该”亏损，那都应该是从“大数据”亏损，而非急危疑难重症的“个案”；即使医保基金不充足，都应该由所有的病例进行分担，而不能让这一部分急危疑难患者出现"直接"亏损，所以特病单议补偿额度也显得十分重要；

　　如果急危疑难患者出现"直接"亏损，那么DRG/DIP付费也将被冠以“医保基金就是没钱了才做的DRG/DIP付费”、“DRG/DIP付费就是为了控费、不给钱”......

　　如果不保障急危疑难患者的就医就诊，医疗机构/临床一线就会更看重“个案”，出现“推诿患者”的现象，导致异地就医基金支出加大，影响本地医疗机构医保基金总额；当然更为值得深思的是--医疗质量与医疗安全风险加大，甚至容易导致“医患”矛盾转变为“保患”矛盾；

　　特病单议是对DRG/DIP付费数据层面管控的基础上的精准“支付”、是对医疗因病施治、合理诊疗的有效保障、是对急危疑难患者就医就诊的基础保障！

　　特病单议一定不能沦为“走形式、走过场”，否则，对于DRG/DIP付费或者医疗行业而言，一定是一个沉重的打击。

　　总之，对于特病单议这项工作而言，我们需要关注条件、比例、补偿方式、是否执行！

　　注：以上内容仅代表笔者个人观点，各地差异请以本地医保部门/本地专家解释为准，不当之处请批评指正。

　　作者及来源：郑经说双D