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底层逻辑|或许DRG/DIP付费的特病单议是这样的?

24年07月10日 阅读:1672 来源: 曾思远转载 IP属地:浙江省

  一、特病单议是什么?


  从《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》看来,特病单议是:定点医疗机构可根据临床需要,向医保经办机构申请部分特殊患者按项目付费,但须严格控制按项目付费的患者数量,按月考核按项目付费的患者数,不得超过总出院人次的3%。拟按项目付费的患者,定点医院须逐例申报,医保经办机构审核通过后方可按项目付费结算。


  从某份DIP资料看来,特病单议是:考虑病例的住院天数、医疗费用、床位使用天数、创新医疗技术运用等方面设置特殊病例单议的申请条件。可由医疗机构提出按特殊病例结算申请,经专家评议及协商谈判,对评议通过、经审核后符合医保规定的特殊病例费用重新核定分值或按项目付费,不再按普通病例、辅助分型病例计算分值。一般以统筹地区或单个医疗机构为单位,要求特例单议的病例数量不超过一定比例(如DIP 结算人次的1‰-5‰)。


  从政策制定看来,特病单议是:鼓励医疗机构有序收治急危疑难重症、防止发生推诿患者现象、支持医疗机构开展适宜的新技术新项目;保障急危疑难重症患者就医就诊。


  从临床诊疗看来,特病单议是:只要临床诊疗因病施治、规范诊疗的情况下,由于患者个体的差异性、DRG分组/DIP目录库的局限性等非医方因素导致病例出现较大/多亏损,而建立的一种合理补偿机制。


  二、特病单议的意义是什么?


  弥补DRG/DIP付费“大数据+均值”理念的不足、保障急危疑难重症患者有序诊疗、保证规范诊疗合理补偿、提高医疗机构改革参与积极性、提高临床一线认可改革、保障支付方式改革平稳落地、促进医疗服务行业良性发展。


  三、什么情况下可以申请特病单议?


  1、急诊入院的危急症抢救患者;


  2、已在医保经办机构备案的新技术项目;


  3、一次住院诊疗双侧、多部位或需要转科、多学科联合诊疗的疾病;


  4、疑难危重复杂病例;


  5、由于分组方案缺陷导致分组与支付标准差异的病例;


  6、住院天数过长或住院费用过高等特殊情况;


  7、经医保经办机构核准可申请按特病单议的其他情况。


  (注:具体以本地实际政策为准!)


  四、地方实操


  1、某DRG付费地方


  2023年度,定点医疗机构申请特病单议约1万例,由医保经办机构组织专家对1万份病例进行线上审核。


  2、某DIP付费地方


  2023年度,定点医疗机构自主申请特病单议专家评审共48份病例。


  3、某DIP付费地方


  在近期的咨询中,一位老师向笔者表述到“对于特病单议,当地解释道:大医院特病单议更多,如果按单议后的病种分值算会导致点值下降,医院可能会亏得更多”作为原由而拒绝进行一部分特病单议拨付。看似有道理,但是如果仔细思考“通过特病单议病例数占比、过特病单议基金总量占比一样?”就会发现不一样。


  五、特病单议各地差异


  由上述内容不难看出,各地在进行DRG/DIP付费时,特病单议的差异主要有四点:一是特病单议申请条件存在差异;二是特病单议病例占比,从1‰-3%不等,看之相差不大,实则相差30倍;三是通过特病单议以后的补偿方式不不一样;四是对于本地DRG/DIP付费政策所提到的特病单议规程执行也有差异。


  六、DRG/DIP付费需要怎样的特病单议?


  往往急危疑难重症的复杂病人住院医疗总费用都会超过DRG组/DIP病种的支付标准,而出现“一定”的亏损,特病单议机制就是对这一部分病例诊疗的有效保障;故在特病单议比例的确定需要基于客观数据分析(DRG与DIP之间特病单议病例比例由于分组颗粒度不同应有差异,但对于特殊病人而言,无论是DRG还是DIP而言,都无法做到“精准支付”,所以二者的特病单议比例,笔者认为不宜有巨大差异,比例在1%-3%这个区间较宜);


  既然DRG/DIP付费从大数据而来,即使某些医疗机构“该”亏损,那都应该是从“大数据”亏损,而非急危疑难重症的“个案”;即使医保基金不充足,都应该由所有的病例进行分担,而不能让这一部分急危疑难患者出现"直接"亏损,所以特病单议补偿额度也显得十分重要;


  如果急危疑难患者出现"直接"亏损,那么DRG/DIP付费也将被冠以“医保基金就是没钱了才做的DRG/DIP付费”、“DRG/DIP付费就是为了控费、不给钱”......


  如果不保障急危疑难患者的就医就诊,医疗机构/临床一线就会更看重“个案”,出现“推诿患者”的现象,导致异地就医基金支出加大,影响本地医疗机构医保基金总额;当然更为值得深思的是--医疗质量与医疗安全风险加大,甚至容易导致“医患”矛盾转变为“保患”矛盾;


  特病单议是对DRG/DIP付费数据层面管控的基础上的精准“支付”、是对医疗因病施治、合理诊疗的有效保障、是对急危疑难患者就医就诊的基础保障!


  特病单议一定不能沦为“走形式、走过场”,否则,对于DRG/DIP付费或者医疗行业而言,一定是一个沉重的打击。


  总之,对于特病单议这项工作而言,我们需要关注条件、比例、补偿方式、是否执行!


  注:以上内容仅代表笔者个人观点,各地差异请以本地医保部门/本地专家解释为准,不当之处请批评指正。


  作者及来源:郑经说双D


本文由(曾思远)转载自:网址https://mp.weixin.qq.com/s/-WrQ7uZZ3nBJE1Ct4n3AWA
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简介
1967年9月生,医学博士。从事医生行业十余年,现任某民营医院儿科主任医师。