最近，国家医保局接连发文公布各省调查结果，不出所料康复、理疗、中医领域等医保违规仍是榜上有名。

　　以下汇总了一些康复科飞检重点，希望对给各级医疗机构应对今年的医保大检查有所帮助。

　　资质问题

　　1  医疗机构应具备资质

　　开展康复项目需要有相应的科室设置，核查《医疗机构执业许可证》是否登记康复科，超出诊疗科目范畴开展诊疗服务即属于违规行为。

　　2  医务人员应具备资质

　　康复治疗项目需要具有相关资质的医师和治疗师开展。

　　执行单问题

　　康复治疗的执行需要有相应的记录单，记录单可以直观地反映医疗机构的执行情况。

　　部分地区的医保部门对记录单的内容有明确要求，如成都市规定康复治疗项目的记录单除了参保人的信息外，还应包括项目名称、执行时间、执行次数、执行人员、参保人签字等信息。

　　理疗执行单常见不规范的情况有：

　　1  无具体执行时间：部分康复理疗对执行时间有要求，如电针适宜时间为15-30分钟。若没有记录起止时间，无法证明治疗的规范性。

　　2  签字不及时：操作者和患者的签字不及时，无法体现操作的真实性。

　　3  时间重叠：同一操作者同时治疗多个患者。

　　4  时间顺序不合理：先进行有创操作的理疗，再进行无创理疗。

　　5  操作无具体位置：部分项目按部位或穴位计费，若没有具体的执行位置，计费依据无法体现。

　　6  七吻合不符：理疗执行与医嘱或会诊意见不一致。

　　7  笔迹不一致：存在代签名的情况。

　　8  位置重叠：同一患者在同一位置或穴位同时接受多个理疗项目。

　　9  记录不实：执行记录与患者或操作者的描述不一致。

　　10  信息错误：患者的基础信息错误，如床号、年龄等。

　　注：治疗人员的排班与各种记录、计费之间应具备合理性。在日常工作中，有时医务人员排班显示休假，但执行单上仍有其签字，或者执行单显示的理疗执行时间段内该医师未上班。

　　设备问题

　　开展康复理疗项目需要配备相应的仪器设备，医疗机构需特别注意以下几点：

　　1  项目与设备匹配：确保计费的治疗项目与所使用的仪器设备相匹配。

　　2  设备使用年限：关注仪器设备的使用效期。

　　3  数量平衡：确保仪器设备的配备数量与实际收费数量相平衡。

　　检查内容包括：查看仪器设备说明书，核查仪器设备的配备数量是否能满足计费需求。

　　注：如果医疗机构没有与计费治疗项目相匹配的仪器设备，或实际使用的仪器与计费项目不符，或仪器数量少于日常计费所需数量，都会被判定为虚报费用或串换项目收费。

　　诊疗问题

　　1  适应症不符

　　指开具与病情不符的治疗项目、数量或频次。

　　例如，给昏迷的病人开具“轮椅训练”；对需要监护的患者每天开多个不同的推拿项目。如果患者病情加重、生命体征不稳定或无功能障碍，而治疗项目却未更改，仍然收取康复治疗费用，如在肢体血管栓塞的患者仍进行“气压治疗”；或者吞咽言语评估结果正常的病人仍进行“吞咽功能训练”或“言语功能训练”。

　　2  过度诊疗

　　指同时开具多个作用类似的治疗项目，或治疗项目数量、频次明显超过规范要求。

　　例如，在“普通针刺”项目编号下同时使用体针、快速针、磁针、金针等，或一天多次进行普通针刺治疗；住院过程中“埋针（埋线）治疗”每天进行且数量过多；同一个病人每天进行多个推拿项目，并持续较长时间，甚至贯穿整个住院过程。

　　检查内容包括：查看病历中的病程记录和会诊记录，以判断康复治疗及理疗服务项目的使用是否合理。

　　计费问题

　　1  串换收费

　　指违反医疗服务项目及价格收费政策规定，将未列入医疗服务收费的项目串换成收费目录内项目进行收费。

　　违规举例：

　　1.健康教育串换收取引导式教育训练。

　　2.中药熏洗治疗串换成中药熏药治疗。

　　3.可见光治疗串换超激光疼痛治疗。

　　4.穴位贴敷疗法与贴敷治疗相互串换。

　　2  重复收费

　　指对某一项诊疗服务项目按多个项目进行收费。

　　违规举例：

　　1.对“针刺运动疗法”同时收取“普通针刺”和“运动疗法”费用。

　　2.同时收取每日不得同时收费的灸法（如艾柱灸、艾条灸、艾箱灸）费用。

　　3  分解收费

　　指违反医疗服务项目及价格收费政策规定，将某一项目的费用分解成多个项目进行收费，或将一个治疗时间段内实施的康复治疗项目分解为多个项目收费。

　　违规举例：

　　1.光敏疗法分解收取紫外线和激光治疗费用。

　　2.普通电针针刺分解收取普通电针针刺和特殊空位针刺费用等。

　　4  虚（多）记费用

　　指医疗机构对实际未实施的诊疗项目、未使用的药品耗材进行收费，或收费 数量超过实际开展、使用数量，实际治疗数量与医嘱、收费不符。

　　违规举例：

　　1.虚记超声透入治疗次数。

　　2.多记针刺数量。

　　在虚构诊疗服务的情况下，部分医疗机构通过免收个人自付费用、车接车送、免费吃住、赠送礼品或返还现金等方式招揽病人，最终将费用转嫁至医保基金。

　　5  无医嘱或诊疗记录收费

　　指违反医疗服务项目及价格收费政策中关于“提供各项医疗服务必须严格按医嘱要求或护理记录进行，无医嘱要求或护理记录的服务项目不得收费；监护（监测）收费必须提供监护（监测）记录、监护（监测）结论报告等依据”的规定。

　　在康复诊疗过程中，若无医嘱记录、护理记录、检验报告、影像报告、其他诊疗记录，或存在大量治疗记录缺失、不完整的情况下进行医保结算。

　　6  超标准收费

　　指违反医疗服务项目及价格收费政策规定，发生超人次、超疗程、超床日、超限定部位、超限定次数、超限定价格、改变计价单位等收费并进行医保结算。

　　违规举例：

　　在物理治疗中，以每部位、每照射区、每肌肉或每神经为计价单位的项目，每人次最多按3个计价单位收费。

　　来源：康知了综合至DRG DIP研习社、越强文化