如果说集采、国谈和DRG只是在支付改革层面对市场形成了巨大的影响，门诊统筹则是在筹资和支付两个层面极大的变革了市场。

　　在门诊统筹之下，资金流向的转变决定了博弈双方的转化以及由此带来的支付和监管模式的变革。下面简单从筹资、支付和监管三个方面来进行分析。

　　首次，从筹资层面来看，门诊统筹实施之后，资金从个帐流向统筹，个人可自由支配的资金额度明显降低。自2012年以来，职工医保的统筹基金占职工医保收入的比例一直保持在61%左右，而个账收入的占比维持在39%左右。而到了2023年，个账收入占比已经下降到28%。由于统筹和个帐的工资缴纳比例分别是6-8%和2%，预计未来个账收入占比将稳定在20-25%左右。统筹和和个账的收入比例从改革前的3:2下降为3:1或4:1。

　　虽然个账资金原先也只能在门诊、住院和药店等场景下才能使用，但药店这一院外场景的自由度一直比较大。即使撇开骗保等问题，部分滋补类药品和中药饮片等都可以直接获取。而且，集采后，原研药进入零售渠道也已经成为市场趋势。但随着个账资金的减少，用户在院外的购买场景明显受限了。

　　另外，由于个账资金流入的减少，个账累计结存将出现停滞或负增长，而统筹基金的累计结存仍能保持正向增长。从2012年以来的趋势来看，统筹基金结存和个账结存的占比与收入类似，也分别是60%与40%左右。2023年开始，这一比例也开始出现明显变化，统筹和个账的结存分别占比为65%和35%。随着累计结存的变化，统筹基金的抗风险能力明显增强，而个账的结余停止增长之后，个人在个账的使用上会更谨慎。最终统筹累计结存和个账累计结存的占比也将向收入占比靠拢，个账累计结存占比将下降到25%以下。

　　其次，随着资金流向的变化，支付模式也随之发生变化。由于原先门诊和药店全部以个账为主要的支付来源，而占据了优势信息和话语权的医疗机构和药店对个人又是强势方，在治疗和药品销售方面诱导用户会更容易。医保之前虽然设置了较多限制，比如日消费限额，限制大处方等，但总体仍较为粗放，在合理治疗方面的精细化管理一直不强。不过，在门诊统筹之后，医保支付改革将完全延伸到门诊和院外的药店。医疗机构和药店将面对更精细化的支付模式和监管。

　　虽然集采和国谈这样的支付改革已经极大的改变了药价，但对于具体的服务价格改革并没有触及，DRG/DIP集中在住院服务价格改革，门诊支付模式改革一直没有推进。门诊统筹实施后，可能的门诊支付改革将会逐步推出。虽然门诊点数法仍然在试点中，但未来推开的可能性还是较大的。不过，区域试点的方案并不一定会向全国推广，而且点数法的实施会是一个长期的过程，期间将会出现持续的修正。

　　点数法是一种精细化管理工具，从国外发展趋势来看，从原先的通过浮动点数来控制费用逐渐改为通过固定点数法来控制服务量，这其中主要的原因是为了消除地区差异和保证医疗质量。但在不实施强制转诊的地区不利于基层全科的发展，更有利于大医院的扩张。

　　因此，门诊点数法需要配套分级诊疗，一直难以推进的分级诊疗和大医院门诊减量都有可能出现一定的变革。分级诊疗难以推进的主要原因是大医院的虹吸效应较强叠加基层医疗人才的匮乏。要改变目前的分级诊疗难有效果的挑战，医保的策略集中在未经基层转诊加收费用，下调经转诊到大医院就诊的费用，调升未经转诊到大医院就医的费用。比如，日本医保就对未经转诊到400床以上大医院就诊的用户加收5000日元。当然，要实施这一策略还是要推动医生的持续流动，目前的大医院医生的利益固化，很难有动力下沉到基层，如何破解医生流动难题是分级诊疗的关键。

　　而在院外，由于医保个帐的减少和对药店的监管强化，特别是药店监管与院内一致性，除了院边店，大部分零售药店将不得不减少对医保的依赖，被迫进行转型。虽然很多药店已经拿到了门诊统筹的额度，但是用统筹资金的额度必须是来自医保定点医疗机构的处方，而病人要获取这样的处方就必须前往医院或基层医疗机构，处方的调剂很容易就被医疗机构截流进入到医疗机构自身的药房。

　　最后，医保的监管将持续强化。由于原先个账支付门诊和药店购药，医保的监管无法完全采用统筹资金监管的模式。但随着门诊统筹的推进，监管将对市场进行全方位的覆盖。

　　从年初的四同到年中的比价，医保改革正在向精细化推进，四同和比价减少了医保损耗，拉平院内外的价格，但无法限制院外的患者选择。因此，严格限制门诊统筹资金报销的处方来源成为一个重要的工具。今年以来，各地对获取门诊统筹资质药店采取了严格限制处方来源的措施，要求处方必须来自医保定点机构，而非无医保资质的平台互联网医院。这导致自从4月份以来，很多药店的客流出现了明显的下降。从目前来看，统筹药店受到处方来源的限制、药品比价和进销存一体监管，对其高标价高毛利产品的销售会形成明显影响。

　　当然，医院仍然是药价治理的关键，政策将集中在对处方的管理上，通过药品比价推动用户向低药价渠道流动，从而降低统筹资金在门诊的消耗。不过，药价治理最终还是需要回到医保支付价，医保支付价全面实施后，用户会根据自身的经济状况，决定使用什么类型的药品，最终将抑制高价药的销售能力。

　　总体来看，随着资金从个账向统筹的转移，用户也随之产生了明显的流动，由此带动了整个市场的变化。医保对基金的管控能力增强，在非住院治疗上，整体的博弈从医院/药店对个人转为医院/药店对医保。借助门诊统筹，医保对院内院外一体化监管格局最终得到了确立。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth