长期以来，处方外流一直是市场关注的热点，但尽管政策频出，处方外流的效果一直不彰。从市场的趋势来看，处方外流的关键在三点：医院和医生的经济利益是否得到补偿，基层能否率先摆脱药品利益以及零售端的仿制药替代水平。

　　首先，处方外流的难点在于医院和医生的利益能否得到补偿。虽然药品零加成和集采对医院的药品利益形成了明显的冲击，但随着创新药占比的上升，医院和医生仍能在药品上获得明显的收益。目前医疗服务价格改革需较长时日完成，医生仍有较强的利益附着于药品之上。因此，如果想要持续推动处方外流，更有效的方法是提高医疗服务价格或直接对外流处方进行补偿。

　　比如，为了促进处方外流，日本给予医生处方释出费，处方如果流出医疗机构就能获得810日元的补贴，最终推动了日本处方外流率达到了75%以上。而在中国台湾地区，处方外流的比率只有34%，原因是政府并未给予补贴，处方外流就长期停滞不前。

　　当然，由于日本和台湾地区的医疗机构是可以获得药价差的，医疗机构的获利动力比较强，这也在很大程度上阻碍了处方的外流。而中国公立医院的药价差已经被抹平了，通过药价差获利的阻力就较小。但是，由于医院仍是药品销售的最主要渠道，医疗机构在进院、进入科室以及高价药的药品利益仍有较强动力，很难彻底破除利益链条。

　　因此，这就引出了关键的问题，处方外流的着力点应该放在医院还是基层。随着疾病谱的变化和老龄化，慢病和重症已经成为医疗开支的主要驱动因素。从药品销售流向来看，重症基本都集中在二级以上医院，高价药也都集中在此。而慢病药品则更多集中在基层和院外零售，由于慢病药品普遍处于仿制药替代的过程中，其价格一直在持续下跌，基层医疗的处方外流更易推行。

　　从日本市场的实践也可以看出。经过40年的发展，外流的处方中77%来自基层诊所，只有22%来自医院，另有1%来自口腔诊所。而中国台湾地区外流的处方中，有33%来自基层，只有1%来自医院。因此，不管是从处方外流已经成功的日本还是并不成功的台湾地区来看，基层都是处方外流的主力而非医院。这一方面是因为住院的药品是院内必须使用的，不仅无法外流，也是医院必须储备的。另一方面，由于大医院偏向于重症治疗，高价药高收益阻碍了处方的外流。

　　因此，如果想要快速推进处方外流，从基层入手才是核心。但中国市场最大的不同在于，由于基层医疗机构的主要收入来自门诊，而门诊的主要收入来自药品，其处方流出的意愿也很低。

　　从收入结构来看，社区卫生机构的门诊占其总收入的57%，住院占6%，补贴占37%。明显是依赖门诊的模式，而门诊又主要依赖药品收入。在门诊费用中，2020年，社区卫生服务中心次均门诊药费占75.3%，比2019年（71.7%）上升3.6个百分点。这一比例逐年升高，2015年为68.9%，但2020年升高的幅度尤其大。可见社区卫生中心开药的性质仍没有改变。

　　发达经济体的基层医生的收入与大医院相比的差距并不是很大，尤其是专科医生的收入差距相对有限。而且，大部分基层医疗机构都是私有的，更多从成本考核的角度出发，普遍不设立药房，基层的处方大都外流。但中国的基层医疗机构以公立为主体，高度依赖财政补贴，对成本不敏感，基层医生与大医院医生的收入差距也很大，其对药品利益的依赖性更高，也就缺乏动力外流处方。

　　最后，处方外流的目标是医药分业和提高仿制药替代。政策推动处方外流的核心目标之一是提高仿制药替代，因为只有处方流出院外之后，药店才能将原研的处方替换成仿制药。受到医药利益的捆绑，处方留在院内是很难被替换的。

　　从日本的市场趋势来看，为了推动仿制药替代策略，日本政府不断上调仿制药配药激励并建立惩罚措施。到2020年，经过8年中4次改定，不仅药店仿制药替代率要求大幅提高，而且对低于一定比例的仿制药替代率的药店进行处罚，要倒扣点数。

　　处方外流的目标是提高仿制药替代和降低医疗机构和医生对处方的话语权，路径主要是通过提供利益补偿换取处方流出院外，结果是基层才是处方外流的主力而非医院。但由于目前中国缺乏利益补偿机制，基层又完全依靠药品获取收入，导致处方很难流出。

　　不过，由于集采，原本需要在院外完成的仿制药替代目标在院内完成了，院外反倒成了原研销售的主要渠道。而且，因为政策缺乏对药店仿制药替代的强制要求，药店也更愿意销售价格更高的原研药。

　　因此，虽然处方外流的仿制药替代目标被集采完成了，但未来整体发展的趋势还是在切断医生与药品利益的连接。但是，从海外的实践来看，医院的医生与药品连接很难完全切断，但基层可以做到完全切割，这才是处方外流的主要着力点。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth