医疗服务是医疗卫生体系的重要部分，在过去15年，医疗服务机构数量和医疗服务使用量有了快速增长，服务技术和水平有了很大提高。改革的一般性规律是从容易突破的领域开始，逐步扩大推进。于是，随着改革的推进，不难发现，部分长期存在的问题依旧没有消失。譬如，医疗服务体系的倒金字塔问题未完全缓解，分级诊疗还有待更好落地，三级医疗虹吸效应持续存在。从2009年到2021年，三级医院门诊量增加了224%，住院量增加了332%，远超过其他级别医院服务的增加。2021年三级医院门诊量占整个医院门诊量57%，住院量占了56%。

　　由于医疗产品和医保的价值最后都需要通过医疗服务才能在用户（患者）身上实现，这个环节改革的滞后将影响其他领域改革的效果。同时也反映了这个领域利益结构调整的难度。

　　我国改革历程表明，摸着石头过河是改革的常态。医疗服务体系的改革是一块硬骨头，建立一个什么样的医疗服务体系，才能够兼顾公平性和质量效率？

　　01、他山之石可借鉴

　　考察世界各国医疗服务体系的发展和经验，可以给我们一些启示和借鉴。根据医疗服务的复杂和专业程度，医疗服务体系一般可以分为初级医疗（基层、社区，primary care）和二级医疗（secondary care）两个层次（这里的二级医疗相对于初级医疗而言，不同于二级医院）。一般来说，初级医疗主要针对常见病、多发病、慢病，其组织形式主要是医生诊所；二级医疗主要针对比较复杂的疾病和疑难杂症，提供专科医疗服务，其组织形式主要是医院。

　　在许多国家，这两个层次的医疗服务机构使用不同的组织体制。提供初级医疗服务往往采用私人医生诊所或社区卫生中心的组织方式，采取民营的体制。这样便于把医疗服务与医生的利益密切结合起来，这样的激励机制也有利于提高服务质量。例如，日本和韩国的大多数医疗机构都是私立的，新加坡和法国的初级医疗大多数也是在私人诊所提供的。

　　二级医疗的医院体制在各个国家比较多样，但有一个共同点，非营利性医院占有重要地位，营利性医院的比重不大。因为二级医疗主要解决比较复杂的疾病，医患之间信息不对称比较严重。特别当疾病紧急时，患者更加处于弱势，只能靠医疗方提供决策指导。为了保护患者利益，保证公平性，非营利医院的体制更加有利。即使在医疗市场化严重的美国，非营利医院仍然占了大多数。

　　非营利医院可以在所有制上分为公立医院和民办医院，公立医院又可以根据管理权限分为政府控制和法人治理两种管理方式。在一些国家，非营利民办医院为主，公立医院很少，例如韩国、日本、美国等。另一些国家，公立医院为主，民办非营利医院较少，例如新加坡、法国、澳大利亚等。

　　在公立医院为主的国家中，大都经历了从政府直接控制的管理制度，走向法人治理结构的改革，使得公立医院成为人财物的独立决策者、对患者直接负责。这个改革过程在英国称为“内部市场化”，形成了医院托拉斯。医院的领导人产生、重大决策由独立的董事会或理事会决定。新加坡的公立医院也经历了类似的改革过程，政府通过一个非营利性的持股公司间接拥有这些医院，医院享有完全的自治权。

　　02、改革目标差异化

　　针对医疗服务体系两个组成部分（初级医疗和二级医疗），我们医疗服务体系改革目标或许也应当分成两个部分。2009年的新医改方案中提出，“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则”。这个原则没有区分两个层次的医疗服务。作者认为，这个原则适合我国目前的二级医疗，但不应当成为初级医疗的改革目标。

　　03、初级医疗服务体系

　　2009年新医改方案提出，初级医疗也要以公立医疗为主，并且实行“收支两条线”的管理方式。尽管近年来一些地方改革了“收支两条线”的一类事业单位管理方式，实行二类事业单位的收支分开管理方式，但是初级医疗公立为主、计划经济成分强烈的管理体系仍然占有主导地位。过去几十年医疗技术有了飞速发展，后来形成的公立为主的初级医疗体系并不能很好适应新的医疗水平和老百姓需要。

　　根据初级医疗的发展规律，笔者认为，我们应大力鼓励民办医疗的发展，鼓励私人医生诊所的发展。

　　首先，打开市场准入的大门，让符合资质的医生更好地进入初级医疗，同时通过控制医生资质和加强质量监管来做好初级医疗的监管。一方面，我国有近40%的医生学历为本科以下；另一方面，每年有大量医学院临床专业的毕业生放弃行医而改行，从而造成医疗资源的严重浪费。

　　其次，使初级医疗服务得到合理经济补偿。初级医疗的医生通过提供医疗服务从市场得到合理经济补偿，有利于留住人才，增强初级医疗与患者粘性。青岛市多年来对于民办医疗一视同仁，所以青岛的初级医疗大部分都是民办医疗机构举办，获得了老百姓的认可。

　　04、二级医疗服务体系

　　2009年新医改方案提出的“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则”，这个原则符合我国二级医疗的现状。

　　但对于公立医院来说，2009年的新医改方案中明确提出：“推进公立医院管理体制改革。从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式……落实公立医院独立法人地位。”“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。”这项改革暂未获得长足推进。

　　公立医院一方面在权力结构上保持着行政化的管理惯性，另一方面在经济利益驱动下依旧具有市场化行为。在医疗服务价格不规范的情况下，医院和医生容易通过过度医疗、过度用药、过度检查，来获得经济补偿。

　　05、深化医改任重道远

　　综上所述，我国医疗服务体系的改革目标应该分为两个层次。

　　对于初级医疗服务来说，应当鼓励民办医疗和私人医生诊所的发展，让优秀人才愿意从事初级医疗，让老百姓重新获得对于初级医疗的信任。

　　对于二级医疗来说，在目前所有制保持不变的情况下，公立医院推行法人治理改革，让医院对人财物负责、对患者直接负责，只有这样才能实现以患者为中心的医疗服务。同时二级医疗可以聚焦复杂疾病和疑难杂症，聚焦临床研究和转化，聚焦医生培养和教学。当我们建立了一个符合老百姓需要、符合医疗发展规律的医疗服务体系时，我国的医疗卫生事业可以进入一个良性发展阶段，可以更好地满足人民的医疗健康需要。

　　文章来源：医药经济报