一、基本情况:
孕妇(患者)妊娠近39周入住被告医院要求剖腹产,入院时医生即怀疑有妊娠期高血压。当天晚上10点后,孕妇出现严重的头痛呕吐症状,医生测完血压后仅让护士给孕妇注射了一支安定,其后孕妇头痛、呕吐并未缓解,家属多次找医生要求处理,医生未做任何处理。
次日早晨5点患者被送进产房时有头痛、呕吐。第二天早晨7:50,医生告知家属孩子已经顺产,但是产妇(患者)有点抽风已经睡觉了。上午9:50,医生说产妇脑出血,情况很危险,需要进行气管插管并转到重症监护室,但直到下午,医生才将产妇推进手术室做开颅手术,开颅手术后产妇并未好转,一直昏迷在重症监护室治疗。之后患者死亡。
产妇亲属认为医院在诊疗过程中存在严重过错,造成产妇昏迷、死亡。并且,被告医院伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料,根据侵权责任法第五十八条的规定,应推定被告医院存在过错,承担全部责任。
二、案件处理经过:
(一)医院存在伪造病历情形。
该案发生在《侵权责任法》实施期间。该案接案时,患者仍在住院,只有封存了部分病历资料。因为病历已经封存,一开始立案时,患方并未考虑伪造病历的问题。在质证鉴定材料的时候,发现了病历资料存在问题:
1、封存的病历复印件与被告医院提供的病历原件大部分不一致。
封存病历中临时医嘱第1页1张、临时医嘱第2页1张。病历原件中临时医嘱第1页有两张,临时医嘱第2页有两张。
并且封存病历中临时医嘱第1、2页的内容与被告医院提供的病历原件中临时医嘱第1、2页的内容不一致。
封存的会诊记录和被告提供的病历原件中会诊记录内容不同。
2、医院提供的病历原件中有记载内容相互矛盾的病历。
比如,临时医嘱第1页有两张,临时医嘱第2页有两张,内容不完全一样。
比如新生儿交接单,病历原件中有两张,有一张是由患者亲属签名的,有一张是没有患者亲属签名的。没有患者签名的,在封存病历中有,有患者亲属签名的,却没有封存。
3、病历形成时间在病历封存时间之前的临时医嘱,长期医嘱,没有封存。
4、按照山东省病历书写基本规范,产科病历应该有:入院记录、待产记录、产后记录、经阴道分娩同意书,但是,被告提供的病历原件以及封存病历中没有待产记录、产后记录、经阴道分娩同意书。
上述情况说明:1、病历原件不真实。
临时医嘱第1、2页有两张,内容不完全一样。新生儿交接单,有两张,有一张是由患者亲属签名的,有一张是没有患者亲属签名的。病历内容相互矛盾,证明存在伪造病历。
2、已经封存的病历不真实。
新生儿交接单,有两张,有一张是由患者亲属签名的,有一张是没有患者亲属签名的。没有患者签名的,在封存病历中有,有患者亲属签名的,却没有封存。封存病历中临时医嘱第1、2页的内容与被告医院提供的病历原件中临时医嘱第1、2页的内容不一致。封存的会诊记录和被告提供的病历原件中会诊记录内容不同。由此说明,已经封存的病历与病历原件不一致,封存的病历就是伪造后的病历。
3、被告提供的病历中原件以及封存病历中没有待产记录、产后记录、经阴道分娩同意书,被告隐匿病历资料。
4、封存之后的病历资料,因医院提供的原件与医院提交法院的复印件也有多处矛盾,不一致等情形,也存在伪造病历。
由此证实,被告医院伪造、篡改、隐匿病历资料,已经封存的病历不真实,病历原件不真实,被告提供的病历资料全部不真实。
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