10月8日夜，国家医保局明电：关于江苏省无锡某医院飞行检查情况的通报。

　　这是迄今为止，笔者认为读到的最佳、最实用的一份飞检通报。

　　检查发现，该院涉嫌违法违规使用医保基金2228.4万元，其中以勾结中介或以免费体检为名，拉拢诱导参保人员虚假住院，通过伪造医学文书、虚构诊疗服务等，涉嫌欺诈骗取医保基金1179.2万元（最终金额以实际核实为准）。

　　分析：泾渭分明，两个口径。至少从通报行文上，是做了明显区隔。而至于两个口径肯定还有一些事实重叠，有待于医保理论研究、管理做实做细、法律法治建设，宜将剩勇追穷寇，不可沽名学霸王。打击欺诈骗保、整顿医保违规，在永不消逝的电波。

　　陶某娜利用工作便利，以该医院有“优待”为名，介绍病友及老人虚假住院。医院医保信息部王贵敏负责对接，联系医生开具入院手续，交给护士长安排“住院”。虚假住院参保人员除个别接受体检外，多数不做任何检查诊治，在医院免费吃住2-3天即出院。

　　分析：什么是“恶性”挂床住院？而这是不是欺诈骗保？案例鲜活。这里也回答了一个灵魂拷问：欺诈骗保，到底有没有牵头的？我们可以看到：实操中，一般是有牵头的、专门的渠道。蛇打七寸，这牵头者不一定是院领导，但院领导明里暗里提供默许、支持。关于欺诈骗保的经营环节，就是有销售团队、开城团队，就是有有限的对接人、大包。这就好办了，打击欺诈骗保的关键点，被飞检调查组给调研并披露出来了。可防可治，可以常态化重点管。

　　全链条专业化造假。接到虚假住院人员信息后，由临床医生根据患者个人状况，“量身定制”虚假住院方案。医院内科、外科、骨科医生，编写糖尿病、腰椎间盘突出等慢性病诊断，据此下达虚假医嘱、开具虚假处方、编造治疗记录。体检中心、放射科、超声科、检验科等根据医生诊断，直接从超声等图像报告库中，复制、截取与诊断对应的其他患者影像图片，对报告数值进行手动修改，伪造对应的CT、核磁共振、超声、血尿化验等报告记录。

　　分析：广大医务工作者的一部分参与到欺诈骗保和医保违规，但请注意，涉及到欺诈骗保往往是有组织式作案，打个比方，就像发起一场春季攻势或者秋季攻势，就像搞一个中短期冲刺项目或活动。广大医务工作者在其中主要是做运营，属于来料加工、来件装配、来样加工、补偿贸易，属于比较低级、空洞、单调的服务，这就非常好查。而且，在利益分配中，往往处于被压榨、被剥夺，也比较容易被统战。污点证人、被拖欠工资，就这么来的。

　　涉案人员计件提成。1次虚假住院编造费用5000-8000元，用于骗取套取医保基金。参与造假的人员从中提成，中介每介绍1人分50元；参保人员每“住院”1次分200-300元；负责虚假诊疗的医生每单分50-80元，其他医护人员每编造1份检查检验报告分15元。

　　分析：参保人员每“住院”1次分200-300元，这是当地一个行情价，但这很低。况且要搭上几天，倒逼就有一些挂床住院。功能强大的国家医保信息平台，不仅能看医院，还能看参保者。平地一声雷，哐当住院了，这就很明显。在现象猖獗时，我们甚至只看医院、参保者，把医生这一段都先不看。不能只看医院，也可以从大数据这块拉一拉看相关患者、参保者，天放大亮。

　　设置阴阳账簿、真假病区。医院财务部以白条减免或现金支付形式，为参与虚假住院的人员支付提成，资金往来记录在私设账簿中，在明面账簿上则通过伪造的会计凭证予以掩盖。同时将虚假住院病人与正常住院病人分别安置，使用不同的病区代码予以区分，限制假病人行动区域，控制人员知悉范围。该院医生供述，甚至连本院医生也不知道这些病人登记在自己所在科室住院。

　　分析：该院医生供述，甚至连本院医生也不知道这些病人登记在自己所在科室住院。不可能，绝对不可能。除非这位医生这段时间都没来上班。毕竟，绝大多数医院还不是“全院一张床”，自己科室就巴掌大一块住院区，并且医生群体是最好留意打听的一个人群，眼观六路耳听八方。设置真假病区，真这么相信相关患者就是铁板一块么？太容易被举报了，只要发一个视频号，20万奖励到手了。这比360借条、余额宝都强太多了。不用打针、不用吃药、不用住院，只需要举报，白拿20万元奖励你看。

　　恶意对抗调查。该院采取多重对抗手段，妄图以“死无对证”应对调查。一是集体串供。医院管理层与部分医务人员、参保人员相互串供。二是篡改病历。伪造影像图片，对存在造假瑕疵的部分病历进行篡改。三是销毁账簿。指使相关人员企图销毁检查资料和会计凭证，均被公安机关查获。四是删除数据。大量删除CT、核磁共振影像图片，删除财务主管人员电脑主机信息，篡改药品耗材采购、销售电子记录，后被医保部门、公安机关恢复。

　　分析：这次案情的最大看点不在于之前犯了多少事，而在于捂盖子阶段秀了这么多。飞检调查组不负众望，被检查医院医生不孚众望。就是在捂盖子与掀盖子的斗争中，使这次史无前例的检查升华。以坚决“逼兜儿”坚持，以顽强“逼兜儿”顽抗。集体串供曝光了，篡改病历做实了，销毁账簿拦住了，删除数据恢复了。按理说，无故缺少的，又发生在此期间的，理应按欺诈骗保判定。按技术说，呼吁相关信息系统供应商也不要再为虎作伥。

　　感谢国家医保局平台对本文的启发。