第二步、本质推理：

　　医院过错与责任的详细分析：根据患者的症状、体征、病情变化以及法律法规、诊疗规范，分析医院的诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果是否存在因果关系。

　　1、符合手术指征。

　　患者，女，50岁，已经绝经1年，符合节育环取出手术指征。但是手术前仅进行了盆腔X线检查，未进行其他检查，不确定是否具有手术禁忌症。

　　2、术前未告知患者风险，未取得知情同意。

　　《民法典》第一千二百一十九条：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

　　医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”

　　被告医生为患者行宫内节育环取出手术前，并未告知患者手术存在的风险，存在重大过错。需要注意的是，患者子宫穿孔、小肠破裂是医生的手术操作导致，严格来讲，医生未告知患者手术风险的过错与患者子宫穿孔、小肠破裂之间不存在因果关系，不能从知情同意权的角度认定医院承担责任。

　　3、医生手术操作错误，造成子宫、小肠穿孔。

　　（1）《临床诊疗指南与技术操作规范计划生育分册（2017年修订版）》（第8页）第二节宫内节育器具取出：“【术前准备】2.取器前，应了解IUC（宫内节育器具）种类（包括活性金属部分的完整性）及位置。”

　　医生术前并没有了解IUC（宫内节育器具）种类（包括活性金属部分的完整性）及位置，存在重大过错。

　　（2）《临床诊疗指南与技术操作规范计划生育分册（2017年修订版）》（第8页）第二节宫内节育器具取出：【手术步骤】“（9）探针探查宫腔深度，同时轻轻探查IUC在宫腔内的位置。(10)根据宫颈口状况和所放置IUC的种类,酌情扩张宫颈口。(11)用取出器(取环钩或取环钳)钩住IUC的下缘或钳夹IUC的任何部位轻轻拉出,如遇困难,须扩张宫颈口,切勿强拉,以免损伤宫壁。(12)必要时将带出的子宫内膜送病理检查。(13)环形IUC部分嵌顿肌壁内,可牵拉金属环丝,见环结后剪断取出,以减少残留发生。同时核查金属螺旋结构内塑料支架或铜段等。(14)如IUC嵌顿、断裂、残留,可在超声波导视下利用取器钳、小号胎盘钳或无齿卵圆钳取出,亦可在宫腔镜下取出。”

　　在手术中，医生应当探查宫腔深度，同时轻轻探查IUC在宫腔内的位置，如IUC嵌顿，可在超声波导视下取出,亦可在宫腔镜下取出。医生没有探查宫腔深度，没有探查IUC在宫腔内的位置、情形，没有采取超声波导视下取出或者在宫腔镜下取出等相对安全的手术方式，医生盲目操作，导致子宫穿孔、小肠破裂，存在重大过错。

　　由于医生存在上述过错，导致医生在取环手术中盲目操作，直接损伤患者子宫、小肠，造成子宫穿孔、小肠破裂，并因此导致患者进行剖腹探查手术，医院的过错与患者的损害后果之间存在因果关系，属于一因一果，医院的医疗过错造成患者全部损害后果，医院应当承担全部责任。

　　4、取环手术后出现异常情况，有无及时发现，及时采取处理措施？

　　取环手术后患者出现异常情况，医生采取了恰当处理处理措施，不存在延误诊疗情况。

　　手术直接导致患者损伤案例分析2||《医疗纠纷案件全流程做法导航》连载26-2第十二章第二节||杨全玉律师