第三步：全局视角：全面考虑案件的不利因素（包括医院可能抗辩的问题以及自身疾病的影响），避免遗漏。

　　根据前面的分析，本案的核心问题是，医生手术中盲目操作，未能遵循诊疗原则确定节育环的位置，情况，未能采取恰当的手术方式，存在过错，并由此导致手术直接造成子宫、小肠穿孔，医院应当承担责任。得出上述结论的依据有病历资料以及诊疗规范，证据是充分的。

　　我们还需要进一步考虑，患者本身有无存在不利因素，或者医院如果抗辩子宫穿孔、小肠破裂是手术的并发症，医院无责任，患方如何应对。

　　1、患者自身有无不利因素？

　　医生取环失败，原因是没有查明节育环的位置，情况，未能采取恰当的手术方式，由于医生盲目手术操作直接导致患者子宫、小肠穿孔。医生手术操作根本就没有找到节育环，节育环也未取出，患者损害后果与患者自身因素无关。

　　2、针对医院并发症的抗辩反驳：

　　（1）并发症，是指在某一种疾病的治疗过程中，发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。

　　医学上并发症，是指在疾病的治疗过程中可能会发生的不良后果。这些不良后果不一定是疾病的自然转归，也有可能存在医务人员的过失导致。所以并发症只是一个现象，还需要考虑并发症出现的原因，并发症不是医疗机构免责的理由。

　　（2）医疗意外，是指对疾病治疗过程中出现的不良后果的原因进行分析，排除医务人员过错的原因，因病情或患者体质特殊而发生的，医疗机构无法预料，也无法避免的不良后果。

　　本案中患者进行取环手术时出现子宫穿孔、小肠破裂的并发症，但是这些并发症不是患者自身因素或者疾病导致，而是医生的手术错误操作导致，医院应当承担责任，并发症不是医院免责的理由。

　　第四步、排除合理怀疑：检查复核有无遗漏的问题，逐一分析。

　　在这个案件中，对于案件的核心问题进行充分考虑，并有相应的病历资料以及诊疗规范依据。对于医院可能的抗辩理由以及患者自身疾病的影响，也进行了考虑。对于患者损害后果的因素，排除了自身因素的影响。

　　在这个案件中，就案件本身来讲，没有合理的怀疑因素，对于能考虑的问题基本上都考虑到了，没有发现遗漏。

　　医生手术中盲目操作，未能遵循诊疗原则，确定节育环的位置，情况，未能采取恰当的手术方式，由此导致手术直接造成子宫、小肠穿孔，就医院责任而言，可以考虑是全部责任。但是，需要注意的是，此类件，鉴定专家一般不会认定全部责任（原因），在实践中遇到的类似案件中，没有认定全部责任的案例，所以，需要对案件的结果有一个合理的预期。经鉴定，鉴定意见认为医院存在过错，过错与患者损害后果之间存在因果关系，为主要原因。

　　手术直接导致患者损伤案例分析3||《医疗纠纷案件全流程做法导航》连载26-3第十二章第二节||杨全玉律师