第二步、本质推理：

　　医院过错与责任的详细分析：根据患者的症状、体征、病情变化以及法律法规、诊疗规范，分析医院的诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果是否存在因果关系。

　　1、手术适应症。

　　患者经诊断，患有结肠癌，有病理检验结果，具有手术适应症。术前经检查无手术禁忌症。

　　2、知情同意：

　　手术前进行了书面告知，告知患者病情、风险以及替代方案，取得患者书面同意。

　　3、医生手术操作失误导致吻合口瘘，存在过错。

　　手术后第二天，患者发热，体温最高39℃（体温单记载），引流液呈暗红色血性。尸检鉴定意见记载，被鉴定人李某符合降结肠直肠吻合术后吻合口瘘引发腹膜炎致感染性休克死亡。

　　早期吻合口瘘，一般在术后3天以内出现，与手术有关，多因吻合不严密、局部供血不良、吻合口有张力或应用吻合器失误等所致。

　　患者在术后第二天即出现吻合口瘘的症状体（发热、引流液呈暗红色血性），属于早期吻合口瘘，可以考虑是医生的手术操作失误吻合不严密所致。这是医生手术时的第一个过错，是作为行为违反诊疗行为导致的过错。

　　如果医生吻合严密，就不会出现吻合口瘘，患者就不会出现感染性休克，患者就不会死亡，可以建立医生作为过错与损害后果之间的因果关系。

　　手术记录未记载手术中进行充气试验等相关检查，也说明医生未对是否存在吻合口瘘及缝合是否紧密进行检查，未及时发现瘘口，存在过错。这是医生手术时的第二个过错，是防果型不作为导致的过错。

　　如果医生手术中进行充气试验等相关检查，就能发现吻合口瘘，及时进行处理，就能避免出现吻合口瘘，就能避免患者出现感染性休克，患者就不会死亡，可以建立不作为过错与患者损害后果之间的因果关系。

　　4、手术后医生未查明感染、出血的原因，未及时采取处理措施，存在过错。

　　手术后第二天10：00病程记录记载：今晨体温39℃，引流液呈暗红色血性。血常规：白细胞、中性粒细胞升高。

　　患者手术后第2天早晨出现发热，中性粒细胞升高，引流液呈暗红色，医生应当考虑患者有可能出现吻合口瘘导致手术后感染、出血，应当采取相应的诊断和治疗措施。但是医生并未及时进行相关检查，未能及时明确患者术后感染、出血的原因，存在过错，延误了诊疗。

　　手术后医生未查明感染、出血的原因，未及时采取处理措施，存在过错，这是一个防果型不作为导致的过错。如果医生尽到积极作为义务，积极查明感染、出血的原因，及时采取处理措施，是有可能避免患者死亡的。

　　6、原因力大小。

　　本案中医院的过错有三个，其中一个是作为行为过错，手术失误肠道断端吻合不严密；其中有两个防果型不作为过错，手术中未检查吻合口是否紧密，手术后未及时查明术后感染和出血的原因。

　　患者的死亡原因是吻合口瘘引发腹膜炎致感染性休克死亡。医院的作为行为过错，手术失误肠道断端吻合不严密，导致吻合口瘘，由此可以建立医院作为行为过错与患者死亡的因果关系。

　　同时，患者因结肠癌进行手术，结肠癌已经被切除，患者死亡的原因是吻合口瘘导致感染性休克，吻合口瘘是医务人员手术失误吻合口不严密造成的，如果医务人员不存在手术失误，就不会出现吻合口瘘，患者就不会死亡。因此，患者虽然患有结肠癌，但是患者的死亡与自身疾病无关。因此可以考虑医院作为行为过错是患者死亡的全部原因。

　　防果型不作为丧失了避免医生作为行为引起的损害后果的机会，增加了患者损害后果发生的机会，可以建立防果型不作为过错与患者死亡之间的因果关系。

　　防果型不作为丧失了避免医生作为行为引起的损害后果的机会，并未改变作为行为导致损害结果的因果关系链条。防果型不作为该部分原因力小于等于医生作为行为的原因力，防果型不作为过错的原因力被医生作为行为的原因力吸收，不需要单独计算。抛开防果型不作为过错，患者的死亡原因只有一个，就是医生的作为行为过错，手术失误肠道断端吻合不严密，所以，可以认为医生作为行为的过错是患者死亡的全部原因。

　　如果患者自身疾病也是患者损害后果的原因之一，防果型不作为也丧失了避免因患者自身疾病引起的损害后果。该部分不作为的原因力是，如果采取积极行为，可以避免或者减轻因患者自身疾病引起损害后果的可能性，该部分原因力需要单独计算。最终医疗过错的原因力=作为行为过错导致的损害后果原因力大小+不作为过错在患者自身疾病引起的损害后果中的原因力大小（如果积极作为，可以避免或者减轻患者自身疾病引起损害后果的可能性）。

　　手术操作失误导致患者死亡案例2||《医疗纠纷案件全流程做法导航》连载28-2第十二章第四节||杨全玉律师