提示：伴随着全面医保制度建立，筹集了大量医保经费，在医保按照项目付费的时代，医院也迎来了快速高速发展的“黄金十年”。随着DRG/DIP支付方式全覆盖以及医保基金严监管，特别是医疗反腐令箭高悬，医生的“待遇”将会面临前所未有的“挑战”。

　　当前，医疗行业正经历前所未有的“巨变”时代，DRG/DIP付费、集采、医药反腐、医共体及三明模式全覆盖等政策密集落地，医院亏损运营“压力山大”，“倒闭潮”暗流涌动，降薪裁员降本增效成为医院的“救民稻草”，医生正在进入“至暗十年”的初始阶段，医生处于迷茫与痛苦的“煎熬”，感到前所未有的职场困惑和生存压力，医生“待遇”增长之路在“何方”。

　　一、 医保初期“黄金十年”五大方面利好

　　随着全民医保建立，医院和医生都一起分享了“黄金十年”，医院和医生得到了较好的发展，主要体现在“五个方面”。

　　第一，收入“芝麻开花节节高”。

　　随着全民医保制度建立，医院通过规模扩张，提高医疗服务能力，医院的收入和医生个人的收入，犹如“芝麻开花节节高”，都在逐步提高。

　　第二，住院患者数量“日新月异”。

　　随着城乡居民医保住院报销制度的推行，以病床为代表的扩张迎来了利好，只要有病床就可以收治住院患者，有患者就会有收入，推动了住院率的提升，住院“日新月异”增加了医生的待遇。

　　第三，按项目付费推动技术“升级”。

　　医保按照项目付费，调动了医院大力开展新技术、新项目内驱动力，推动了医疗服务能力提升，提升了医院的收入水平，也增加了医生的待遇提升，但也带来了医疗费用的高速增长，增加了医保和患者的医疗费用负担。

　　第四，药品和耗材加成增加“收益”。

　　药品和耗材加成制度医保全买单，推动了药占比和耗占比的提升，医院获得了加成收益，内部集采还可以获得额外的让利收入。随着零加成和集采推动，药材加成收益被切断，不允许医院二次议价，医生获得了回扣补偿收入得到提升。

　　第五，医院绩效收入驱动提升了“效益”。

　　此阶段医院的绩效激励导向，更加侧重多做项目（RBRVS）、多收入（收支结余提成）才能多得，极大了调动了创收的积极性，促使了医院效益提升，医生的待遇提升。

　　二、我国的医疗新业态会不会出现“寒冬”大猜想

　　2023年有的称为新医疗改革的元年，因为这一年无论是顶层在医疗政策上的转向，还是老龄化的加剧导致的医疗资源的紧张，或者是医疗行业内收入分配的巨大的改革，让医疗行业内的人多多少少都有些体感。进入2024年医改突然加速，DRG/DIP2.0要在2025年全覆盖、医共体在2027年全覆盖、三明模式5年全覆盖，预示着我国进入了医疗新业态。

　　回顾2023年前的“黄金十年”，依然难以忘怀。随着全面医保制度的建立，通过制度筹集了大量的医保资金，这些大量的医保基金通过医院提供医疗服务支付转换为医院的收入源，由于医保推行的按照项目付费，扩张病床、添置医疗设备、开展新技术等，医院迎来的黄金发展期，为医院发展打下了坚实的经济基础。

　　三年新冠疫情的冲击，让高速发展医院突然进入了“后疫情时代”，正好赶上经济下行，DRG/DIP医保支付方式改革及医保严监管，药品耗材集采扩围拓面，加之医疗反腐力度升级，医院公益性回归改革倒逼，医改进入了新时代，十大因素对医生的“待遇”提升带来了较大的“影响”的挑战。

　　第一，人口老龄化加速慢性疾病谱影响医生“待遇”。

　　随着建国初期20年代人口的第一次出生高峰的60后逐步退休，人口老龄化加速，虽然就医次数会增加，但是职工群体退休不缴纳医保基金，新参保人数基数逐步下降，替代比下降，都会影响和制约医疗消费水平上涨，进而导致医院医疗收入水平进入增量不增效时代，进而影响到医生的“待遇”上涨。

　　第二，经济下行医疗消费降低影响医生“待遇”。

　　面对全球性经济下行的影响和冲击，国内经济也面临下行趋势逐步显现，经济下行会影响到居民收入水平的上升，经济水平影响到参保民众的数量，医疗消费需求出现了延迟甚至下降，都会影响到医生“待遇”的上升。

　　第三，DRG/DIP限额管控导致医生“待遇”下降。

　　面对医保基金的有限性与医疗消费及医院对收入驱动无限性之间的矛盾，医保DRG/DIP2025年全覆盖，对病种医疗费用实现限额管控，医生面临有限的经费，既要保证医疗质量，又要获得合理的经济效益，还要面对医患纠纷风险，面对医保的严监管和飞检，罚款、处方成为常态，面对DRG/DIP下出现亏损医生很难获得较好的“待遇”提升。

　　第四，药品耗材集采切断了医生的“社会补偿”。

　　药品耗材集采扩围，特别是是医疗反腐发力，以药补医、以材补医的时代风险加大，预示着医生的社会补偿渠道被切断，标志着旧时代终结，迎来靠本事吃饭的新时代。

　　第五，医疗服务价格调整影响医生“待遇”。

　　随着医疗收费价格调整全面启动，调升的是医疗服务技术项目价格，调降的是医技检查项目价格，对于医疗服务能力较低的医院调升金额，医技检查降价的金额多，就会影响到医生待遇的下降。

　　第六，患者就医流向发生变化影响医生“待遇”。

　　随着医共体全覆盖，强力推进分级诊疗体系建设，医共体医保打包预算管理推进，医共体留住患者的积极性会大幅度提升，外流、外转患者的比例会逐步减少，对大医院域外患者收入会带来一定的影响和冲击，都会影响到医生的待遇提升。

　　第七，工资总额控制影响医生“待遇”。

　　随着工资总额管理的严管控，伴随与“公益性”回归导向的绩效国考关联，突破“两个允许”增发绩效难度加大，主要是收入增幅遇到天花板，医院收入结构调整和病种结构调整都面临较大的挑战，工资总额的有限性，如果医院人事薪酬制度改革迟缓，绩效方案调整不到位，提升医生待遇就会犯难。

　　第八，财政补助水平影响医生“待遇”。

　　经济下行下地方财政资金紧张成为不争的显示，对医院财政补助大幅增长难度加大，财政补助水平增幅持平会下降，都会影响到医生待遇的增长。

　　第九，医院经济运营压力医生待遇“被降低”。

　　经济基础决定上层建筑，现在许多医院亏损发放绩效工资，卫生经济财务规律使然，长久持续的亏损总有发不起工资的一天，拖欠、缓发绩效直接影响到医生实际待遇的提升。

　　第十，民营医院市场影响医生“待遇”。

　　可能说我不在公立医院干了，到市场中下海游泳，多自由自在，好好看看现在的民营医院经营的状况，患者信任缺失，医保违规罚款等，也处于岌岌可危的境地。还还好，有了新希望，外资医院开放，能容纳多少医生？资本家给您的工资虽然高，但需要效益高？稳定性如何值得思考。

　　三、他山之石“借鉴”

　　（一）--日本教训

　　上世纪70年代，日本也面临医疗费用激增、医保基金持续亏损的危机。面临庞大的人口基数、医疗资源分配不均、医疗支出快速增长等问题，日本政府从1983引入“总额控制制度”，通过限制医疗费用增长率来缓解医保基金的压力。医院收入不再完全依赖服务数量，而是被约束在设定的总额范围内。

　　为打击药品回扣、降低药品费用，日本在1990年代全面实行医药分离，医生只能开药但不能卖药，药品由药店负责。这一制度有效降低了医药不透明交易，提升了患者信任感。

　　90年代“医疗崩坏时期”，是由于医疗体系遭遇经济衰退后的医保紧缩，以及老龄化加速后的病患暴涨叠加，最终导致的医疗事故与医患矛盾案件层出不穷，医生群体出现大规模离职潮。

　　经过20年的泡沫经济腾飞，生活条件的改善，90年代早已富起来的日本老人们，第一大疾病就是慢性病。由于慢性病长期住院治疗的特点，当时14%的老龄人口竟长期占据60%的病床资源，甚至有20%的老年患者住院超过1年，导致医院实际承担了养老机构的职责，后来社会将其称为医院养老现象。

　　日本在1992年到2002年期间医疗体系由于老龄化的加剧，经济衰退导致了医保紧缩，在这十年间出现了种种医疗的恶性事件，也被称为日本的医疗崩坏时期。

　　1994年日本正式进入深度老龄化社会，老年人口负担进一步加重。1995年，日本医疗财政支出突破27万亿大关，要知道1992年全国支出才刚刚达到22万亿，这意味着3年多了近5万亿支出。而其中主要增长都来自老龄患者的住院与药品。当时社会预计如果不节制费用，按照老龄化速度计算，日本财政将在十五年内破产。从1996年至2003年，医疗费年均增长被控制在2%以内，增长幅度仅有90年代前期的30%，日本成功躲过了医疗费破产困境。

　　但一切决策皆有代价，日本在控制医疗费用的同时，却也摧毁了曾经优质的医疗体系。改革前医生的考核标准是医术与患者的满意度。但改革后却变成，医生能否以较低的成本治愈病人，此后公立医院质量飞速下滑，当时甚至连频繁使用高价药物救治病人都成了错误。在这一制度下廉价药物被滥用，但很多廉价药物并没有良好的治疗效果。因为当时政府同样在药品行业进行了费控改革，对13000款药物实施全面集采降价，此后药企为了生存只能大幅降低生产成本。1997年日本发生著名的医药造假事件，千亿营收巨头津村制药被查出因造假致22人死亡而宣告破产。但当时医生即使知道药品质量很低却无能为力。大量病人沦为低成本医疗的牺牲品，2000年全国620起医疗事故中，超过60%都与过度控制费用有关。

　　1997年，日本启动“医疗资源再分配计划”，关闭部分低效运营的公立医院，同时鼓励医生向基层流动，解决医疗资源集中于大医院的问题。

　　但是改革初期日本医生群体经历了收入下降和工作压力增加的“至暗时刻”，但通过合理的制度设计，医生职业尊严与社会地位最终得到了回归。

　　（二）台湾经验

　　在30多年前，我国台湾的公立医院和内地一样，也也充斥着“以药养医”和红包文化。30多年前，台湾公立医院医生工资由政府编列预算支出，医院不再向病人收取医师诊疗费。教会医院等私立医院也参照公立医院的工资制度。因此医生当时的收入并不高。为了弥补收入不足，台湾医生通过在医疗所兼职、在家开诊所、跟病人收红包，跟厂商收取回扣等方式增加收入。

　　在台湾的医改中，政府民间的联手是关键，台湾长庚医院最早通过合理的薪酬设计来杜绝红包文化：一方面通过外部治理来迫使医生放弃红包与回扣，严惩了一些名医。然后加强医院内部管理，明令禁止收红包，违规严惩，建立医师专勤专诊制度。同时通过提高医疗服务价格来增加医生的“白色”收入，加大外部宣传，对外向病人宣传反红包文化，形成强有力的社会舆论压力，各大企业集团的纷纷效仿，公立医院的医生也渐渐就不敢拿红包。在私立医院与公立医院的竞争下，公立医院开始调整薪酬制度，逐渐形成良性循环。

　　1995年我国台湾开始推行“全民健康保险”，即一代健保。凡是拥有户籍的居民、在台湾合法雇佣或有居留证的外籍人以及这些人的眷属都必须投保，获得平等医疗服务的权利。

　　2013年1月1日开始，台湾地区开始实行二代全民健康保险，二代健保是由一般保险与补充保险筹资结合的强制性社会保险，居民参保率高达到99.9%，全台湾有93%左右的医院和诊所纳入了健保网络，居民若不主动参保，将要面临不低的罚款。健保卡内的医疗金主要由政府、个人及单位支出。健保患者可以自由选择在任何层次的综合医院、专科医院、或者家门口的小诊所就诊，如果对最初的诊断或治疗手段不满意，还可以换一家医院，找其他医生继续看诊。健康保险参保人到门诊看病，每次自费最多合人民币约145元。住院报销方面，根据住院治疗天数不同，报销比例为70%至90%之间，实行自付费封顶制度。

　　台湾医生基本的薪酬制度主要是三类：固定薪制、浮动薪制、混合制。固定薪制的优点就是，收入固定，安全感和忠诚度高，医生没有业绩压力，因此就更能注重患者需求。但缺点是在医疗服务业绩下降的时候薪资成本就会提高。浮动薪制的优点就是收入跟绩效成正比，医师拥有最大的自由度，缺点就是医生不愿意配合医院的政策。台湾医院现行的医师薪酬制度主要有三种形式是“基本保障薪+变动式的医师抽成”、“基本保障薪+分配比率固定的医师奖励金”、“完全变动抽成”。

　　虽然近年来台湾就医人数、就医人次、平均就医次数趋于稳定，但通胀导致整体医疗费用持续攀升，门诊平均费用在20年间增长125%、住院平均费用增长93.1%，其中检验、检查费及药费增加幅度最大。虽然医疗费用大幅增长，医疗人员的收入却未相应增加。

　　四、我国医改畅想

　　面对前所未有的挑战，我国医改走向何方？不仅关乎人民健康医疗保障，还关乎着医生待遇的走向，畅想三大举措必然发力。

　　第一，前基层建立分级诊疗体系势不可挡。老龄化加速的现实，大医院的虹吸效应必然面临政策调整，强基层建立分级诊疗体系势不可挡。医共体就是强基层的重要举措，必然从松散走向更加紧密，报团取暖，对抗大医院的虹吸。

　　第二，医保支付方式改革限额更加发力。人口老龄化加速，医保基金的有限性决定，医保支付方式改革限额更加发力，DRG/DIP/APG方式加速落地，医院的医保收入会逐步缩水。

　　第三，药品耗材集采降价扩围。药品耗材通过集采，会扩围突破，高价药、进口药比例逐步降低，推动医院药占比和耗占比逐步降低，保基本医疗需求大势所趋。

　　总之，自2024年十四五收官之年，医改寒意初见端倪，十五五和十六五十年，将是医疗行业的巨变期，也可以说是医生的“至暗十年”，降低过高的期望值，准备过紧日子甚至苦日子，熬过寒冬才会迎来“春天的美丽”。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究