随着丙类目录的推出在即，市场相关讨论升温，但丙类目录并不是回归到原先医保支付下的补充目录回归，而是被归入商业医疗保险，其对市场的实际效果并不明朗，由此带来对药企的实际影响将受到三个方面的制约：目录的制定、价格的谈判和药品销售网络。

　　首先，目录的制定标准。与国家医保局成立前的省级医保制定的补充药品目录不同，此次丙类目录的制定是由国家医保局统一指导，将在全国形成一个统一的目录。不过，由于丙类目录将首先基于惠民保展开，而各地惠民保的筹资水平差异过大，很难以相同的目录进行全国性的覆盖。因此，虽然目录是否有强制约束仍不清晰，但由于惠民保的筹资水平和覆盖能力差异较大，丙类目录以指导为主的特性可能更容易落地执行。

　　从目前媒体和监管透露的信息来看，丙类目录对药品的遴选将集中在临床急需、真实创新和比医保相对高价的药品上。但是，由于惠民保的实际支付能力有限，药品的年花费仍将会有封顶线，这意味着原先已经进入部分惠民保的类似Car-T这样的超高价药品需要有较为明显的价格降幅才能进入丙类目录。另一方面，部分媒体透露在医保目录内已经有针对相关靶点治疗的药品将不会被纳入丙类目录，比如PD-1已经被医保纳入，丙类目录将不再涵盖PD-1。但实际上，目前惠民保的药品目录更多是为了推动保险销售的一个卖点，所以添加的较多的是用户认知较强和市场需求明确的自费产品，特别是类似K药这样的PD-1产品。如果将类似药品排除，惠民保的卖点可能会受到影响。因此，如何平衡需求和监管政策也是对目录制定的考验。

　　其次，从价格谈判来看，丙类目录完全基于商保，由于商保体量较小，支付给特药的金额较为有限，如果参照医保的以量换价的模式具有较大的挑战。因此，在丙类目录的制定上需要大幅收窄其包含的药品数量，集中在少数具有谈判可能的特药上才具有价值。如果采用广撒网的模式，最终丙类目录支付给单个药品的金额将极为有限，很难达到以量换价的目标。而且，即使是这样，由于惠民保目前支付给特药的金额在20-30亿元左右，要将有限的资金投放到具体的标的上，其可覆盖的单品必须狭窄。

　　另一方面，惠民保虽然向既往症开放，但对既往症用户的赔付比例一般在30%左右，既往症用户的实际负担比例仍然较重，更多还是有较强支付能力的大城市用户为主。即使价格获得了明显下降，既往症用户的支付能力仍将极大制约用户的药品使用意愿，需要其他支付手段配合，特别是组合保险产品的价值在此将获得凸显。但由于其他保险产品缺乏政府背书且不对既往症用户开放，未来如何开发新型保险产品来提高用户的支付能力至关重要。

　　最后，药品销售网络是保证药品目录的落地关键。医保国谈药品进院慢的问题在之前一直较为突出，虽然惠民保的药品目录落地主要依赖院外的DTP药房，但丙类目录的落地能否进院仍是一个值得关注的问题。由于部分特药可能在住院期间有需求，如果药品能够最终进院，对治疗的协同性有着较好的推进。当然，由于丙类目录由商保报销，在医院的考核政策下等同于自费，而医院的自费比例受到严格的监管，因此，丙类目录下的药品可能不得不主要依托于院外药房。由于院外药房的监管趋严，丙类目录对药店网络的筛选也将受到政策影响，部分诚信记录存在问题的药店可能由此受到明显影响。

　　从总体上来看，丙类目录目前将只是一个小目录，其能否做大的关键和商业医保对特药的实际支付规模息息相关，而与商业医保本身的规模并没有强关联。中国的商业医保本身是以满足用户高风险支出保障为主要目标，因此主要集中在住院这一高支出领域。但是，随着现代医疗技术和治疗的变革，重疾的治疗越来越向门诊溢出。但由于门诊具有较高的道德风险，即使医保这样的强监管尚且面临巨大的欺诈风险，商保很难有能力去控制门诊风险。参照海外市场的经验，可能短险和长险的组合仍是中短期较为有效的市场解决方案。

　　当然，如果在政府背书下，单独开发药品保险也可以是另外一个思路。但参照美国Medicare Part D的案例来看，单独的政府主办，商保承保的药品保险虽然极大的扩展了用户的药品福利，但对财政带来了巨大的负担。如果没有财政对药品高价部分的兜底，仅依靠商保的保费是难以覆盖全部高价药纳入的。当然，中国市场可以通过设置药价谈判来降低财政的负担，但前提仍是相关保险规模的扩大。

　　因此，丙类目录只是政策探索的一小步，短期对药企的实际价值并不大。但随着政策的推出，下一步的关键在如何提高商保对药品的实际支付规模，其中可选择的路径有多条，未来将如何推进仍需市场和监管的持续互动。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth