尽管过去几周对联邦雇员的削减吸引了市场的眼球，但事实上，美国联邦最大的开支在军费和医疗，削减联邦雇员对政府的财政紧缩并没有明显的帮助。就医疗领域来看，如何削减庞大的财政开支成为共和党的主要着力点。由于冻结NIH等机构的研发资金主要影响科研领域，短期对市场的冲击主要影响大学、科研机构和医院，但对政府医疗保险的削减将直接冲击整个医疗体系，包括保险、医疗服务和药品市场。

　　近日，众议院的共和党人终于发布了其削减医疗开支的计划，由于共和党的票仓集中在老年人，主要面向老年人的Medicare将不会被削减，主要削减的重点只能落在Medicaid，根据CBO的测算，预计未来10年将至少削减8800亿美元。

　　在未来10年内削减Medicaid分为几个部分，第一，强制要求Medicaid用户通过工作、志愿者或教育来获得补贴资格，此举将减少联邦开支1090亿美元并导致超过150万人失去Medicaid覆盖。第二，降低对州政府的Medicaid配套资金比例至当前的50%，此举最高可减少5300亿美元的支出，并将导致超过2000万人失去Medicaid覆盖（KFF统计）。第三，对补充支付计划（supplemental payment programs）进行限制，补充付费计划允许州政府在不提高州支出的前提下获得更多联邦财政以提高Medicaid的支出，此举可节约1750亿美元。

　　由于Medicaid是在州政府层面对低收入人群进行保险福利覆盖，在过去的20多年中，联邦层面一直在推动Medicaid的扩张，将覆盖家庭的收入从联邦贫困线提高到贫困线的400%。即使在20多个共和党的红州，也有超过一半的州进行了Medicaid的覆盖面扩张。由于疫情期间加大了对失业人群的补贴，Medicaid覆盖的人群一度超过了1亿人，但随着疫情结束后补贴计划到期，目前Medicaid覆盖的人群达到了8000万，比Medicare覆盖的人数高出了1000多万。

　　一旦Medicaid的支出被大幅削减，尤其是考虑到联邦支出不仅在Medicaid中占有很大比重，也是州政府Medicaid支出中具备引领性，最终对Medicaid市场的整体削减将大于规划中的8800亿美元联邦开支。根据KFF的测算，最高将导致未来10年削减1.9万亿Medicaid开支。

　　2023年，美国医疗开支中，Medicare的开支为1.03万亿美元，Medicaid为8717亿美元（含州政府开支），ACA下的个险补贴和市场开支为1250亿美元。虽然Medicaid的支出在联邦医疗开支中无法与Medicare相比，但占比也非常高，对整个医疗市场的影响是全方位的。

　　首先，对商业保险市场来说，首当其冲的是Centene和Molina这两家以Medicaid MCO为主要收入来源的保险公司，削减Medicaid将导致其营收和利润都出现明显的下降，但对五大健康险公司也并不是无损。

　　根据KFF的统计，Medicaid MCO市场中，Centene市占率最高，占比为20%，Elevance和联合健康分列2、3位，占比分别为11%和9%，Molina和CVS占比为6%和3%。但在会员数占比上，Medicaid分别占Molina和Centene会员数的88%和60%，但在Elevance和联合健康的会员数中也不是很低，分别为20%和15%。只有CVS的会员数占比低于10%，为9%。

　　另外，ACA下的个险补贴和市场开支削减也将对个险市场产生更大冲击。个险市场规模虽然没法和Medicaid相比，但却是某些新型保险公司的生命线，比如Oscar Health虽然2024全年首次盈利，但股价却持续下降，因为市场认为其营收将出现下滑。一旦补贴被削减，2026年的个险市场预计将从现在超过2000万人下降到1500万以下，如果按照特朗普第一个任期结束时不足1000万人来看，个险市场将在未来2年快速下滑。

　　其次，从医疗服务来看，Medicaid费用的削减对位于南部红州的营利性医院将产生最大的影响，从而影响到大部分上市的医院集团，但对北部的非营利性医院同样也会产生明显影响，只是由于蓝州政府普遍经济发达，其州政府对Medicaid的补贴力度较大，Medicaid在联邦层面的削减对其影响会小一些。

　　商业保险虽然一直是医院费用最大的单一支付方，2022年占医院费用开支的36%，但从Medicare和Medicaid诞生以来，对医院费用的支付就不断增大，1966年两者合计支付了美国医院费用的13%，但到2022年两者合计已经增加到45%，其中Medicare占26%，Medicaid占19%。

　　Medicaid在HCA的重要性日益上升，占2023年总营收的11.5%，比2015年增加了3个百分点。三大医院连锁中，CHS对Medicaid的依赖最高，Medicaid占其营收的14%，Tenet占比最低，只有5%。因此，只有Tenet暂时对前景稍显乐观，当然，Tenet全力转向日间手术中心（ASC）减少了对Medicaid的依赖。

　　虽然最知名的几所大型非营利性医院大部分在蓝州，但位于红州的克里夫兰诊所面临的压力明显高于其他非营利性医院，这也是其开启大规模裁员的主要原因之一。2023年，Medicare占克利夫兰诊所收入的38%，Medicaid占9%。商业保险和管理式医疗（包含Medicare Advantage商业补充计划和Medicaid的商业补充计划）占52%。因此，Medicaid实际上占克利夫兰诊所收入是超过10%的，一旦联邦开支削减，俄亥俄州不愿意提高自身的Medicaid支出，克里夫兰诊所将面临营收下降的压力。

　　当然，也有抵御类似风险能力较强的医院，如果从位于蓝州的梅奥（Mayo）来看，Medicaid占其收入只有4%，明显受影响较小。商业保险是梅奥最大的支付方，占医疗服务收入的57%，Medicare占26%，Medicaid只占4%，自费和其他占到了12%。这一支付比例分布和克利夫兰诊所相比，Mayo的商业保险支付占比更高，Medicare和Medicaid的支付占比更低，同时自费和其他的占比也更高，主要因为Mayo有明显更多的国际病人。

　　最后，Medicaid削减对药品市场也将带来一定的影响。2022年，Medicare支付了全美处方药开支的32%，仅次于商业保险的38%，Medicaid支付11%。虽然Medicaid的占比并不大，但类似Car-T、司美格鲁泰等热门药物在Medicaid上都占有一定的比例，Medicaid费用的削减毫无疑问会对其营收带来影响。目前有16个州的Medicaid将GLP-1纳入报销，报销的处方量从2019年的16万张上升到2022年的120万张，总费用从2019年的1.24亿美元上升到2022年的11亿美元。其中，Ozempic的报销费用在同期从1.24亿美元上升到9.12亿美元。

　　虽然药品支出只占Medicaid的6%，但近年来的开支增长较快。根据KFF的统计，在扣除rebate之后，Medicaid的处方药开支从2017年的300亿美元上升到2023年的510亿美元。而如果按照标价来计算，Medicaid的药品开支高达1050亿美元。

　　一般来说，对Medicaid用户的处方药福利限制主要通过降低药品目录中的品牌药和减少无需事先授权的处方等方法，同时，也可提高用户自付比例来降低Medicaid的开支，特别是大幅提高品牌药的自付比例或在药店获取药物的自付比例，以促进用户使用仿制药或邮寄药物。

　　总之，由于要为共和党的庞大减税计划服务，Medicaid和ACA下的个险补贴成为医疗领域的主要削减目标。由此将导致保险公司受伤最严重，也包括大部分在红州的医院，对处方药的影响有限，但对部分品种会有明显冲击。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth