就在市场热议丙类目录的时候，沉寂了2年的以中保协牵头的商保药品目录的制定突然提速。根据媒体披露的信息，近日中保协召集了十几家保险公司进行了座谈会，上半年可能会有目录雏形，年底可能会有示范条款发布。这比医保局推动的丙类目录要大大提前。如果结合商保药品目录的相关规则来看，与医保推动的丙类目录也大不相同。

　　与医保不同，商保的核心是以保险产品为导向，根据市场上的需求差异来开发不同类型的产品。受到经济能力、医疗保障需求和风险预期等多重因素制约，用户的需求差异较大，由此也导致了产品形态的巨大差异，形成了多层级的商保体系。从最基础的保费为100元左右的惠民保到500元的百万医疗险，再到2000元以上的中端医疗险，最后到1万元以上的高端医疗险。不同的筹资水平的保障能力也不同，筹资水平差异过大，显然不适合放在一个资金池中来分担风险。

　　因此，商保药品目录的核心原则就是建立多层级药品目录体系。面向筹资水平不同的保险产品提供不同的药品目录清单。与医保的保基本不同，商保是建立在用户对中远期的风险保障的认知和愿意为此支付的能力之上的。因此，商保的用户也更能接受多层级的药品目录体系。

　　按照不同保费设立不同的目录清单，保费越高，覆盖的药品范围越广。这可以起到两个作用，第一，满足不同需求，基础型的用户只需要部分医保目录外的药品覆盖，特别是近年来各地惠民保目录中较为热门的产品。第二，中端用户和高端用户的升级需求不同，目录的升级也可以按需定制。

　　不过，既然要建立多层级药品目录，如何进行有效区分是关键。价格虽然是主要因素，不同病种在商保覆盖人群中的发生率和相关药物的年花费测算很重要，尤其是在不同产品类型中的发生率。因此，虽然在理论上来说，多层级的药品目录是从窄目录向宽目录扩展的过程，但实际上，在面向不同消费者的产品上，各个药品的赔付发生率是不同的，保险公司完全可以自己做出调整。

　　但建立药品目录也意味着需要建立风控机制，原先惠民保主要通过拉高免赔额和对既往症用户降低赔付比例来进行风控，但这也意味着惠民保只是参保人数广，而实际获得赔付的用户大幅收窄。近期中端医疗险在市场上获得了一定的吸引力，主要的原因是部分有支付能力的用户认识到低保费产品的实际获得感较低。尤其是在DRG全面实施之后，低保费的产品已经难以满足用户对高值药品和耗材的需求。

　　不过，即使是高价的高端医疗险也面临用户滥用的风险，因此，保司将减少高免赔这类粗放的风控措施，而改为精细化的预授权、单个产品的赔付上限或设置自负比例等。在药品目录上，负面清单是明确提到的风控模式，意味着部分可能导致高额亏损的产品或赔付风险高的产品将不会被纳入，比如可能会将司美格鲁泰的减肥适应症纳入负面清单。另一方面，对于有助于成为其卖点的药品，不同层级的药品目录侧重点也会不同，对于惠民保这样的产品，可能医保目录外的高价药会更受欢迎，但对于百万医疗险、团险和中端医疗险，医保目录内的高值原研药也会受到欢迎。

　　不过，受到价格战和市场营销费用高企的挑战，有限的保费规模还要减去这些成本，整个市场的资金池并没有想象的那么大，这些都最终导致商业健康险在赔付具体药品上始终无法起量。如果再分散到单家保险公司，单个商保产品在单个药品上的赔付规模更小。

　　因此，在没有体量的前提下，商保建立药品目录在当前更多以准入为目标，而不是药价谈判。虽然没有叠加药价谈判，药品准入也能帮助保险公司获得一定的市场优势。在原先无差别准入的情况下，保险公司无法通过设置正面和负面清单来调节，对经营产生高风险的药品仍只能被动去赔付。商保药品目录的建立将不仅着眼于后端的赔付和风控，也有助于以药品目录作为卖点，在前端帮助保险销售。

　　总之，由于前期仅局限于惠民保且要进行药价谈判，丙类目录将是一个极窄的药品目录。但商保药品目录将在所有商保产品下建立多层级的药品目录，以药品准入作为主要目标，也更符合商保当前的缺乏体量但需更好的满足不同市场需求的现状。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth