国家医疗保障局于2024年7月发布《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、2025年1月发布《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》（医保办发〔2025〕2号），标志着我国DRG/DIP医保支付方式改革分组方案与经办管理均正式进入2.0时代，也从侧面反应DRG/DIP医保支付方式改革的持续性、科学性、规范性。医疗机构则需要在医院发展上，从“规模扩张型”向“质量效益型”转变，在医院管理上，“粗放运营型”向“科学精细型”转变；医院高质量发展的命题也将从“选择题”变为“必答题”。本文，笔者从“规范”与“能力”两大核心进行论述，拆解医疗机构新时代发展的关键路径。

　　一、以“规范”立命

　　规范既是医疗质量安全的有力保障，是临床一线开展具体诊疗工作的专业依据；也是DRG/DIP付费工作的“生命线”，是医院实现准确入组、合理控费的基本保障。

　　1、结算清单规范填报

　　痛点：医保结算清单作为DRG/DIP分组数据源，疾病诊断与手术操作信息是否完整准确；ICD-10、ICD-9-CM-3编码是否准确规范、医保结算清单填报内容是否符合规范严重影响到病例是否能准确入组、医疗服务是否能得到足够补偿、医保基金补偿金额是否合规。

　　破局策略：a.从医保结算清单数据的原点--病历质量出发，规范病历书写质量、加强病历内涵质控、落实三级医师制度，保证疾病诊断与手术操作信息完整规范，做到“疾病诊断有依据、手术操作有记录”；b.将医保结算清单填报质量纳入临床医师绩效考核指标，强化临床医师医保结算清单质量“第一责任人”角色，减少重复性、基础性错误进入病案科/医保科审核环节；c.构建临床科室自查、病案编码员审核的院科两级质控体系，通过层层质控确保数据源质量;d.加强规范性学习，定期学习医保结算清单填报规范，并组织病案/医保专业人员下沉至临床科室解决临床科室突出典型错误；e.在人工智能飞速发展的当下，充分利用AI或者软件进行清单与病历内涵质量控制。

　　2、临床诊疗规范行为

　　痛点：过度用药、过度检查、非必要高值耗材/贵重药品使用等临床诊疗行为变异往往是导致病例费用超过DRG组/DIP病种支付标准主要的非数据因素。这也就代表着临床诊疗行为的规范性与是否获取合理医疗服务补偿相关。

　　破局策略：a.组织医院管理层、临床一线工作人员学习DRG/DIP付费基础知识，掌握DRG/DIP付费改革核心本质，转变原有按项目付费“多收多得”的固化思维为“关注成本”因病施治；b.结合本院DRG/DIP付费数据进行分析，对总超支金额较大、例均超支金额较大、病例数量较多、总金额较大等DRG组/DIP病种进行分析，规范诊疗行为，并结合医院实际制定临床路径，规范临床诊疗行为;c.对单价较高、使用总数量较多、使用总金额较大的药品、耗材、医疗服务项目进行数据统计分析，明确检查、用药、耗材使用相对规范，避免随意性临床诊疗，并可进一步延伸至采购端，优先考虑同类疗效的集采中选产品。

　　3、医保项目收费规范

　　痛点：分解收费、重复收费、串换项目、超标准收费等违规行为既是按项目付费基金监管（各级各类专项检查与飞检）的重点查处对象，也将增加DRG/DIP付费成本导致病例出现“超支”现象。

　　破局策略：a.明确定点医疗机构作为合理使用医保基金的自我管理主体责任，梳理现有医疗服务项目、药品耗材医保政策，定期组织院级自查自纠，并可邀请有经验、有能力的第三方服务厂商帮助医院进行自查自纠；b.定期抽查各临床科室一定比例的病例，由医保科/物价科进行审核；c.对于所有新增医疗项目、药品耗材进院均需要由医保科/物价科进行医保政策指导；d.引进人工智能或第三方软件辅助并进行事前、事中、事后管控，提示违规行为。

　　二、以“能力”破局

　　如果说“规范”是医院立足的底线，“能力”一定是实现高质量发展的天花板。当所有医疗机构都在规范性下足功夫的时候，医疗机构与医疗机构之间的差异便体现在“能力”上。“临床高质化”与“管理精细化”的双重能力建设是医疗机构突破同质化竞争，实现价值跃迁--“人无我有，人有我精”的核心动能。

　　1、临床诊疗能力

　　痛点：临床诊疗是医疗活动的核心，临床诊疗能力是医院发展的持续动力，提高临床诊疗能力也是规范诊疗行为，既提升医院CMI值与品牌效应，也可以反哺医保结算清单质量。在DRG/DIP付费的背景下，临床诊疗能力也代表着医疗机构是否能用更优的方案、更短的时间、花更少的费用完成疾病诊治，是DRG/DIP付费是否具备优势的关键因素。

　　破局策略：a.构建临床学习与交流氛围（如：定期科室疑难病例讨论与专业知识学习等），提升临床专业水平、加大人才培养、优化诊疗方案，改变临床原有机械应答性“临床习惯”为“循证医学式“临床经验”诊疗。b.聚焦疑难重症与关键技术，视情引入新药新技术，助力临床学科发展，根据患者病情选择最优诊疗方案。c.关注学科间与专业间协作，提高医疗机整体服务能力与危急重症诊疗能力（如：骨科与内分泌科协作完成不同病情的糖尿病足病诊疗）；d.构建以患者疾病为中心的全流程管理，通过健康管理、早期干预、医防融合等措施，降低患者重症率。

　　2、医院管理能力

　　痛点：由于医院管理是一项全面而重要的工作，其质量影响着DRG/DIP付费的方方面面，是影响医院整体在DRG/DIP付费下“盈亏”的重要因素。

　　破局策略：a.医院各项管理性举措需要摆脱既往的人情式、松散式管理，均要以建立与落实制度体系为前提，以规行事、依理定论；管理决策也需要从“经验性决策”到“数据性分析”；b.通过DRG组/DIP病种成本效益分析、权重/点数/病种分值、总权重/点数/病种分值等进行分类分析，依据医院现状与发展战略，针对不同的病种进行策略管控；c.加强临床路径管理、科室/病种成本管控、绩效考核分配、业务结构调整、病种结构优化、运营效率提升等诸多措施，提高医院管理水平与核心竞争力；d.引入第三方软件，充分利用医疗过程中产生的各项数据进行统计分析，实现实时动态评价与监测，及时掌握医院与学科发展现状与瓶颈。

　　三、总结

　　在DRG/DIP 2.0框架下，规范与能力绝非孤立存在，而是通过“数据-管理-临床”的管理闭环，以问题为导向促进医疗机构的持续长远发展。通过三者的循环强化，最终推动医院进入“成本降低-效率提升-价值体现”的正向螺旋。

　　DRG/DIP2.0时代，医疗机构的高质量发展既是一场“合规生存战”，更是一场“能力升级战”。唯有将规范内化为制度基因，将能力沉淀为核心资产，才能在医疗体制变革与医保支付方式改革的持续浪潮中行稳致远。在未来的医疗竞争，那些既能严守合规底线、又能突破技术上限的医院，终将成为我国医改工作的领跑者。

　　注：以上内容仅代表笔者个人观点，不当不足之处望各位专家同仁批评指正与补充。

　　作者及来源：郑经说双D