医疗保障基金飞行检查，如同一场突如其来的“精细大考”，对医保经办机构及定点医院的管理水平、业务能力进行了全面而严峻的考验。

　　这场“大考”不仅聚焦于医保经办机构的稽核检查、财务管理、风险防控等核心环节，更对医院在医保基金使用、医疗服务提供、内部管理等方面的规范化、精细化操作提出了更高要求。

　　面对飞检稽核的严格挑战，医院必须主动出击，积极开展六大关键点的自查自纠。这不仅是一次对自身管理水平的深度体检，更是一次通过细节把控，提升医保管理效能、优化医疗服务流程、增强医院综合竞争力的难得机遇。

　　细节决定成败，医院需以严谨的态度，细致的工作，迎接这场医保飞检稽核的“精细大考”。

　　一、业务制度自查：强化稽核检查职能，规范医疗服务行为

　　医院作为医保基金的主要使用方，其稽核检查职能的落实直接关系到医保基金的安全和合理使用。

　　在自查过程中，医院应首先对照医保经办机构的稽核检查职能要求，检查自身是否建立了完善的医保管理制度和流程，是否明确了各部门、各岗位的职责和权限，是否形成了有效的内部制衡机制。

　　具体而言，医院应重点关注以下几个方面：

　　一是医保管理部门的设置和人员配置是否合理，是否具备足够的专业能力和管理经验；

　　二是医保稽核检查流程是否规范，是否涵盖了医疗服务的全过程，包括挂号、就诊、检查、治疗、结算等各个环节；

　　三是稽核检查结果的运用是否有效，是否对发现的违规问题进行了及时整改和处理，是否对相关人员进行了责任追究和教育培训。

　　通过自查，医院可以及时发现并纠正医保管理过程中的薄弱环节和潜在风险，规范医疗服务行为，提高医保基金的使用效率。

　　同时，医院还可以借鉴医保经办机构的稽核检查方法和经验，不断完善自身的医保管理体系，提升医保管理水平。

　　二、财务制度自查：实施精细化管理，确保基金安全

　　财务制度是医院管理的重要组成部分，也是医保飞行检查的重点内容。医院在自查过程中，应重点关注财务制度的执行情况和基金的安全管理。

　　一方面，医院应检查自身是否建立了完善的财务管理制度和会计核算体系，是否严格按照会计制度进行账务处理，是否确保了会计信息的真实性和准确性。

　　特别是针对医保基金的收支管理，医院应检查是否实现了专款专用，是否按照险种进行了独立核算，是否及时、准确地记录了医保基金的收支情况。

　　另一方面，医院应加强对医保基金的风险防控管理。

　　通过自查，医院可以及时发现并纠正基金使用过程中的不规范行为，如虚报冒领、挪用挤占等。

　　同时，医院还可以建立健全基金风险预警机制，对基金使用过程中的异常情况进行实时监测和预警，确保基金的安全和合理使用。

　　三、安全和风险管理制度自查：筑牢基金安全防线，保障医院稳定发展

　　安全和风险管理制度是医院保障医保基金安全的重要屏障。在自查过程中，医院应重点关注信息系统的安全性和数据保密性，以及内部控制制度的完善性和有效性。

　　针对信息系统的安全性，医院应检查自身是否建立了完善的信息安全保障体系，是否对信息系统进行了定期的安全评估和漏洞扫描，是否及时修复了发现的安全漏洞。

　　同时，医院还应加强对医护人员的信息安全培训和教育，提高他们的信息安全意识和防范能力。

　　针对内部控制制度的完善性和有效性，医院应检查自身是否建立了健全的内部控制制度体系，是否对关键岗位和敏感环节进行了有效的内部控制，是否形成了相互制约、相互监督的管理机制。

　　通过自查，医院可以及时发现并纠正内部控制过程中的薄弱环节和潜在风险，筑牢基金安全防线，保障医院的稳定发展。

　　四、协议管理自查：规范定点医药机构管理，提升医疗服务质量

　　作为医保定点医院，医院应严格遵守医保协议的相关规定，提供符合医保政策要求的医疗服务。在自查过程中，医院应重点关注以下几个方面：

　　一是新纳入医保定点的医疗服务项目是否及时进行了公示和宣传，是否接受了社会的监督；

　　二是定点医药机构的管理是否规范，是否定期对定点零售药店等医药机构进行考核和管理，是否确保了服务质量和医保基金的安全使用；

　　三是医保协议的履行情况是否良好，是否存在违反协议规定的行为和情况。

　　通过自查，医院可以及时发现并纠正协议管理过程中的不规范行为，规范定点医药机构的管理，提升医疗服务质量。

　　同时，医院还可以加强与医保经办机构的沟通和协作，共同推动医保政策的落实和执行。

　　五、基金拨付自查：确保基金使用合规，提高资金使用效率

　　基金拨付是医保经办机构对医院医保基金使用情况进行监管的重要环节。在自查过程中，医院应重点关注以下几个方面：

　　一是医保关系转移时个人账户资金的清理情况，是否及时清零了转出地的个人账户资金；

　　二是保健对象的医疗费用报销情况，是否按照医保政策和卫健委的规定进行了分别报销，是否存在医保基金不合理支付的情况；

　　三是医保基金的拨付和使用情况，是否按照规定的程序和用途进行了拨付和使用，是否存在挪用挤占等违规行为。

　　通过自查，医院可以及时发现并纠正基金拨付和使用过程中的不规范行为，确保基金使用的合规性和有效性。

　　同时，医院还可以加强对医保基金的管理和监督，提高资金的使用效率和社会效益。

　　六、待遇审核及支付自查：确保待遇享受准确无误，维护患者权益

　　待遇审核及支付是医院医保管理工作的核心内容之一，直接关系到患者的切身利益。在自查过程中，医院应重点关注以下几个方面：

　　一是门诊慢特病病种待遇认定的办理时限和标准是否符合规定要求；

　　二是门诊慢特病病种待遇认定的准确性和材料齐全性是否得到了保障；

　　三是医疗费手工（零星）报销的金额核算方式是否准确无误；

　　四是住院医疗费用手工报销的审核是否严格按照医疗服务价格项目目录进行；

　　五是医疗费手工（零星）报销的结算流程是否规范有序；六是门诊慢特病异地就医报销政策的审核是否严格执行。

　　通过自查，医院可以及时发现并纠正待遇审核及支付过程中的错误和疏漏，确保患者的待遇享受准确无误。

　　同时，医院还可以加强对医护人员的培训和教育，提高他们的业务能力和服务意识，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。

　　七、其他管理问题自查：细节决定成败，提升医院整体管理水平

　　除了上述重点领域外，医院在自查过程中还应关注其他管理问题，如业务档案、会计档案的整理是否规范，好差评（投诉、满意度）的处理归档是否完善等。

　　这些细节问题虽然看似微不足道，但却直接关系到医院的管理水平和形象。

　　在业务档案和会计档案整理方面，医院应确保档案材料的齐全、完整和有序，方便查阅和管理。

　　通过自查，医院可以及时发现并纠正档案整理过程中的不规范行为，提高档案管理的效率和准确性。

　　在好差评（投诉、满意度）处理归档方面，医院应建立健全处理机制，及时回应患者的诉求和反馈，提高服务质量和患者满意度。

　　通过自查，医院可以及时发现并处理患者的投诉和不满，改进服务流程和质量，提升医院的声誉和竞争力。

　　八、自查的价值与意义：推动医院可持续发展，增强竞争力

　　医保经办机构飞行检查自查对医院而言，不仅是一次对自身管理水平的全面体检，更是一次提升医保管理效能、优化医疗服务流程、增强医院竞争力的宝贵机会。

　　通过自查，医院可以及时发现并纠正管理过程中的薄弱环节和潜在风险，规范医疗服务行为，提高医保基金的使用效率；

　　同时，医院还可以加强对医护人员的培训和教育，提高他们的业务能力和服务意识；

　　此外，自查还可以促进医院与医保经办机构的沟通和协作，共同推动医保政策的落实和执行。

　　总之，医保经办机构飞行检查自查对医院具有深远的价值和意义。医院应高度重视自查工作的重要性和必要性，积极组织相关部门和人员进行自查自纠，确保各项业务工作符合规定要求。

　　同时，医院还应加强对自查结果的运用和管理，对发现的问题进行及时整改和处理，不断完善自身的医保管理体系和内部控制制度。

　　作者：戴维

　　来源：院长微课堂