为深入贯彻国务院办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，强化定点医药机构合理规范使用医保基金的自我管理主体责任，国家医保局在全国范围启动2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。

　　2025年1月11日，国家医疗保障《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》发布，2025年定点医药机构自查自纠工作范围更加广泛。自查自纠的主体从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。定点医疗机构自查自纠的范围，从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9个领域对照自查的问题清单。

　　按照国家医保局工作安排，定点机构需要关注以下两个时间节点：

　　曾经在2024年11月23日，国家医疗保障局公众号发布推文《国家医保局飞行检查发现部分定点医疗机构自查自纠严重不到位》，点名7家机构，在今年飞行检查中，对自查自纠敷衍应付，对已提供清单的问题不主动自查整改，履行自我管理的主体责任严重不到位。进一步指出：下一步，国家医保局将对全国范围内定点医疗机构自查自纠情况开展抽查复查，对自查自纠严重不到位的定点医疗机构，违法违规问题屡查屡犯、拒不整改的的定点医疗机构，将依法依规从严从重处理，并予以公开曝光。各定点医疗机构要持续开展自查自纠，及时发现问题、退回违法违规使用的医保基金，切实履行好自我管理主体责任。

　　作为定点医疗机构，如何做好医疗服务行为及医疗服务费用的自查自纠工作、自觉规范使用医保基金，需要落实好以下四个方面的工作：

　　一、对照清单、不留死角

　　国家医保部门公布了重点领域六大类67条问题清单，很多省市医保部门在此基础上新增了一些属地化的问题清单。医疗机构要根据问题清单内容逐一梳理、逐条核对，确保问题清单所列内容全部自查到位。尤其是在过度检查检验方面，需要重点关注医院的医嘱组套，必须从院部层面到科室层面、再到医生个人工作站进行逐级梳理，避免疏忽死角问题。

　　二、举一反三、扩大成效

　　公布的67条问题清单只是一个违规的大类，除了逐条核查所列的“违规示例”外，也要按照问题类型进行“扩大”，如“开展言语能力筛查，将不符合医保限定支付条件的费用纳入医保支付”，同类情况可以举一反三，康复治疗类中的运动疗法、作业疗法、言语训练等项目限器质性病变患者支付；“开展脑瘫肢体综合训练，同时开展运动疗法时，超出医保支付限制”同类情况包括偏瘫（截瘫）肢体综合训练与运动疗法同时使用时只支付其中一项；检验类问题清单中过度检查所列7条外、也要进一步扩大自查，如将输血四项、传染病筛查、凝血功能和血小板功能动态监测、呼吸功能检测等作为入院常规。

　　三、应退尽退、莫存侥幸（重要！重要！重要！）

　　开展自查自纠工作除了要发现问题、持续整改，对明确的违规费用应该按照要求退回医保基金。这就要求医疗机构在发现违规问题点后，需要进一步使用大数据方法对全院结算数据进行筛查、逐条核查，确保违规清仓见底相，违规费用按照要求足额退回。如同时开展”C—反应蛋白“与”超敏C反应蛋白“问题，需要使用大数据方法提取同时开展两项检验的数据（可以精确到秒、分或小时），根据超敏C反应蛋白的检验适应症剔除相关数据、抽取病历核查后，无指征开展“超敏C反应”检查的费用应当按照要求退回，不可心存侥幸。

　　四、按照规范、持续整改

　　自查自纠工作不可能一蹴而就、也不可能一劳永逸。医院医保管理工作是一项系统工程，涉及诊疗全过程。医保政策也在不断调整、完善。需要医疗机构适应医保高质量发展要求，强化自我管理主体责任、不断完善内部管理制度，自觉规范医药服务行为，合理有效使用医保基金，共同维护医保基金安全。

　　结语

　　在当前阶段，医保部门采取“坚持宽严相济，依法分类处置”的工作举措。医疗机构要把思想统一到医保部门对基金监管的决心中、在“当下改”和“长久立”相结合的工作中，一起推动医保基金监管高质量发展迈上新台阶。

　　作者：玄日月

 　　来源：医保笔记