当前我国民众口腔健康意识显著提升，随着消费升级和颜值经济驱动，美白、正畸、种植牙等中高端需求持续增长，年轻群体及中产阶层成为消费主力。口腔诊疗市场呈现民营机构主导格局，连锁品牌加速扩张，2023年民营口腔机构占比超80%，数字化诊疗技术广泛应用，3D打印义齿、AI辅助诊断系统使用率超35%。国家卫健委数据显示，35-44岁人群龋齿患病率高达88.1%。纳入定点的口腔诊所数量不断增加、医疗机构开设口腔科数量也在增加。口腔诊疗领域各项新技术的发展、新材料的引用，给该领域的医保基金使用的监管带来了新的挑战。

　　一、基本概念

　　口腔诊疗是涉及口腔及颌面部疾病预防、诊断和治疗的医学分支，涵盖牙体牙髓病、牙周病、口腔修复、正畸、口腔颌面外科、儿童牙科等领域。常见的诊疗项目包括龋齿充填、根管治疗、牙周基础治疗、义齿修复、种植牙、正畸矫正等。口腔诊疗涉及大量医疗器械（如牙科综合治疗台、X光机、CBCT、种植机等）、耗材（如牙科树脂、种植体、托槽等）及药品（如局部麻醉剂、抗生素、镇痛药等）。由于诊疗项目多样、技术更新快、耗材使用频繁，易出现违规收费、过度医疗等问题，需加强监管。

　　二、口腔诊疗领域的专业分类及诊疗范围

　　1.牙体牙髓：包括龋齿修复、牙髓炎治疗、根管治疗、牙齿敏感症等疾病的诊疗。常用技术包括：显微根管治疗、热牙胶充填、活髓保存技术等。

　　2.牙周疾病：包括牙龈炎、牙周炎、牙周组织再生等疾病的治疗。常用治疗技术：龈下刮治、牙周翻瓣术、激光牙周治疗等。

　　3.口腔颌面：包括智齿拔除、颌骨骨折修复、唾液腺疾病、口腔颌面部肿瘤的治疗。常用治疗技术包括：各种牙的拔除、正颌外科手术、颌面缺损修复等。

　　4.口腔修复：包括牙体缺损修复、牙列缺失修复等。常用技术包括：固定桥修复、全口义齿、种植体支持式修复

　　5.正畸：包括牙列拥挤、反颌、开颌等错颌畸形的治疗。常用技术包括：固定托槽矫正、隐形矫治、功能矫治器等。

　　6.儿童口腔：包括乳牙疾病防治、年轻恒牙外伤处理、咬合诱导等治疗。常用的技术包括窝沟封闭、乳牙预成冠修复、间隙保持器等。

　　7.口腔黏膜病：包括复发性口疮、口腔扁平苔藓、灼口综合征等治疗。常用的技术包括病理活检、免疫调节治疗、激光理疗等。

　　8.口腔种植：包括单牙/多牙缺失种植、全口种植修复等。常用技术包括即刻种植、骨增量技术、数字化导板种植等。

　　9.口腔预防保健：包括口腔健康检查、菌斑控制指导、个性化预防方案等。常用技术包括专业涂氟、牙面抛光、口腔卫生宣教等。

　　10.口腔影像：常用检查技术曲面断层片、CBCT三维成像、头影测量分析。应用领域：牙体牙髓治疗、种植规划、正畸诊断、颌骨病变检测等。

　　三、重点违规问题

　　（一）资质不符

　　1.非口腔专科医师开展种植牙、正畸矫正、复杂拔牙等项目，如使用护士开展拔牙、牙体牙髓治疗。

　　2.未取得《放射诊疗许可证》的机构违规开展口腔X线检查。

　　3.使用未注册或过期的医疗器械（如种植体、隐形矫治器）。

　　（二）虚构服务项目

　　1.虚记未开展的诊疗项目，如未进行根管治疗却收费、实际未开展拔牙术却收费。

　　2.虚构耗材使用数量，如单颗牙充填虚报使用多支树脂材料。

　　3.收费数量超过实际开展的数量，如实际拔出1颗牙，收取2颗牙的费用。

　　（三）重复收费

　　1.开展“牙髓失活术”时，重复收取麻醉、开髓等项目。

　　2.开展“开髓引流术”时，重复收取麻醉费用。

　　3.开展“牙外伤结扎固定术”时重复收取局麻、复位、结扎固定及调颌费用。

　　4.开展“冠周炎局部治疗”时，重复收取“口腔局部冲洗上药费”。

　　5.开展“曲面体层颌全景摄影”时，重复收取“数字化摄影（DR）”费用。

　　6.开展“阻生牙拔除术”时，重复收取“牙龈翻瓣术”费用

　　7.开展“牙髓失活术”时，重复收取“局部浸润麻醉”“开髓引流术”费用。

　　8.开展各类拔牙术时，重复收取“拔牙创面搔刮术”“口腔局部止血”费用。

　　（四）超标准收费

　　1.开展“咬合检查”时，应按次收费，实际按照“每牙”进行收费。

　　2.开展“全口牙病系统检查与治疗设计”时，应按次收费，实际按照“每牙”进行收费。

　　3.开展“干槽症换药”时，应按次收费，实际按照“每牙”进行收费。

　　4.开展“开髓引流术”时，应按每牙收费，实际按照根管数量收费。

　　5.复诊患者收取“全口牙病系统检查与治疗设计”费用。

　　（五）分解收费

　　1.开展“根管预备”时，分解收取“髓腔消毒术”费用。

　　2.开展“牙髓塑化治疗术”时，分解收取“根管预备”费用。

　　3.开展“根管壁穿孔外科修补术”时，分解收取“牙龈翻瓣术”费用。

　　4.开展“牙移植术”时，分解收取各类拔牙术费用。

　　（六）串换收费

　　1.开展医保外诊疗项目时，串换为医保内项目，如开展“美容义齿”时，按照“根管治疗、根管壁穿孔外科修补术”等医保内项目收费并报销。

　　2.开展“乳牙拔出术、前牙拔出术”时，串换为“复杂牙拔出术”收费。

　　3.开展CBCT检查，串换为CT平扫收费。

　　4.开展曲面体层摄影，串换为RVG收费。

　　5.开展RVG检查，转换为DR收费。

　　（七）药品与耗材违规

　　1.使用非医保目录内耗材（如进口种植体）却按医保目录内项目报销。

　　2.虚增麻醉药品用量（如单次局部麻醉收取多支利多卡因费用）。

　　3.将低值耗材（如普通托槽）串换为高值耗材（如自锁托槽）收费。

　　（八）过度检查与治疗

　　1.无指征开展全口CBCT检查。

　　2.对轻度龋齿患者过度推荐嵌体或全冠修复。

　　3.同一患者短期内频繁开展牙周洁治（如每月1次）。

　　三、重点检查方法

　　（一）核验资质

　　1.检查医疗机构执业许可证、医师执业证书及放射诊疗许可证。

　　2.核查种植体、隐形矫治器等耗材的注册证及有效期。

　　3.核查影像资料，重点调取治疗前后的影像资料，核对病历记录、治疗及收费。

　　4.不同机构间交叉印证，重点关注医保内项目治疗数量异常、治疗时间异常的数据，如拔牙大于10颗、单颗牙根管治疗大于4个根管等数据。

　　（二）数据筛查规则

　　1.疑点数据分析：

　　单次治疗中同一项目多次收费（如单颗牙充填收取3次“树脂充填”费用）。

　　高值项目（种植牙、隐形矫治）费用占比异常偏高。

　　同一患者短期内频繁收取“牙周洁治”费用。

　　2.药品与耗材合规性：

　　对比耗材进销存数据与收费记录，核查虚记数量问题。

　　筛查医保目录外耗材使用情况。

　　（三）病历与收费清单审核

　　1.核对病历记录（如X光片、治疗过程描述）与收费项目是否一致。

　　2.检查耗材使用记录（如种植体型号、数量）是否与收费明细匹配。

　　3.排查无指征检查，如健康儿童全口CBCT。

　　（四）现场核查

　　1.清点耗材库存，比对进销存数据与实际使用量。

　　2.观察诊疗操作流程，核实是否存在分解步骤收费。

　　3.检查放射设备使用日志、原始影像记录等，核查X线检查频次合理性、检查的真实性。

　　（五）患者访谈

　　1.抽取疑似异常数据涉及的患者，核实实际接受的治疗项目与收费是否一致。

　　2.询问患者是否知情同意高值耗材（如种植体品牌）的选择与费用。

　　四、数据筛查规则示例

　　五、典型案例

　　案例1：虚构根管治疗次数

　　某诊所对患者张某进行单颗牙简单充填，但病历记录为“复杂根管治疗”，虚记费用1200元。核查X光片显示未开展根管治疗，确认为虚构项目。

　　案例2：串换耗材收费

　　某机构使用国产普通托槽，但收费明细列为“自锁托槽”，每例多收2000元，涉及15名患者，违规金额3万元。

　　案例3：分解种植牙项目

　　某医院将种植牙拆分为“植骨术”“种植体植入”“基台安装”分别收费，超出医保打包价标准，违规金额累计8.5万元。

　　六、参考资料

　　《口腔医学临床操作规范》中华口腔医学会

　　《医疗器械监督管理条例》国家药品监督管理局

　　《医保诊疗项目目录及支付标准》各省市医疗保障局

　　《放射诊疗管理规定》国家卫生健康委员会

　　注意：检查中应遵循“属地原则”，结合当地医保政策及医疗服务价格目录进行违规认定，重点关注高频、高值项目及患者投诉集中领域。

　　声明：以上观点仅代表作者个人，具体以各地政策为准。

　　作者：玄日月

　　来源：医保笔记