4月份来临了，部分定点机构已经被“四不两直”了。

　　定点机构在被检过程中，如何针对检查组发现的违规疑点进行申诉？

　　笔者将就定点机构如何对医保部门检查发现不同类别问题提出申诉意见提出一些见解。希望对大家有用。

　　定点机构能有效的申诉的前提是要了解医保针对定点机构进行稽查稽核的认定违规的依据是什么，各种依据存在冲突时，以哪个为准？

　　根据《中华人民共和国立法法》的规定，各种规范性文件的效力强度从高到低依次为：

　　宪法 > 法律 > 行政法规 > 地方性法规、规章 > 其他规范性文件。

　　强调一点：效力性强的规范性文件，是不能被效力弱的规范性文件推翻的。如部门规章的某禁止性规定，部门或下级的其他规范性文件是无法给予推翻的。就如在《基本医疗保险用药管理暂行办法》中明确定点机构超法定适应症使用药品不纳入医保基金支付范围的规定，不会因为各地医保部门的其他规范性文件的规定而免责。

　　医保涉及的法律、法规和规章主要包括以下内容：

　　一、法律

　　1、《中华人民共和国宪法》

　　第四十五条规定，中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。

　　2、《中华人民共和国社会保险法》

　　2010年10月28日通过，2018年12月29日修正，自2011年7月1日起施行。该法律是医保制度的基本法律框架。

　　3、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》

　　2019年12月28日通过，自2020年6月1日起施行。该法律对医疗卫生和健康促进等方面作出规定。

　　二、行政法规

　　1、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）

　　2020年12月9日通过，自2021年5月1日起施行。该条例旨在加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益。

　　2、《社会保险经办条例》（国务院令第765号）

　　2023年7月21日通过，自2023年12月1日起施行。

　　三、部门规章

　　1、《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医保局1号令）

　　国家医疗保障局局务会审议通过，自2020年9月1日起施行。

　　2、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局2号令）

　　2020年12月24日第2次局务会议审议通过，自2021年2月1日起施行。

　　3、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局3号令）

　　2020年12月24日第2次局务会议审议通过，自2021年2月1日起施行。

　　4、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医保局4号令）

　　2021年6月11日第3次局务会议审议通过，自2021年7月15日起施行。

　　5、《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医保局5号令）

　　2022年1月20日第4次局务会议审议通过，自2022年3月1日起施行。

　　6、《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医保局6号令）

　　2023年2月14日第5次局务会议审议通过，自2023年5月1日起施行。

　　四、 其他规范性文件

　　1、医保部门的全国性规范性文件

　　（1）《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）

　　2021年1月19日颁布，包含基本制度、基本政策，以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围。

　　（2）《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》

　　一般每年第四季度颁布，为全国统一的基本医疗保险和生育保险基金支付标准。

　　2、各医保统筹区规范性文件

　　各统筹区在不违反法律、法规、规章的情况，根据当地实际情况根据上级部门的规定制定适合当地情况的规范性文件。

　　3、其他部门的规范性文件

　　在日常稽核实务中用到的较多的其实是其他规范性文件。如何适用不同级别、不同部门的其他规范性文件效？一般国务院规范性文件的效力高于部门规范性文件，部门规范性文件的效力高于地方规范性文件。但在医保各统筹区的政策规定呈现碎片化，区域化，不同统筹区存在差异；可能还是存在下级医保部门的政策与上级政策存在冲突的情况的。在这种情况下，笔者认为各检查人员和定点机构工作人员在检查或申诉的过程中在不违反法律、法规、规章的强制性规定情况下尽量以当地医保部门的规定作为依据。

　　以上仅为笔者个人观点，由于知识储备有限，经验不足；若文章有错误请予指正。

　　来源：yb小兵